1.韩亮-非心脏手术患者围手术期心血管评估.pptVIP

心血管医生临床上常遇到的问题 患者非心脏手术 能否进行？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？ 美国未来30年内，年龄65岁人口将增加25％～30％，相应地该年龄段是外科手术数量最大的人群。 非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4（主要是需进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者）与围手术期心血管致残和致死明显相关。 术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估。 并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者： 严重或不稳定心绞痛 近期发生过心梗 晚期心力衰竭 严重心律失常和重度心瓣膜病 对于年龄或已知患冠心病被列为高风险的患者，如果没有症状，每天能运动30分钟，则不需要进一步的评估 相反，对于一个久坐不动、无心血管病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估。 评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病（肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等）常会加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化。 围手术期心脏逐步评估法 第一步 判断非心脏手术的紧急性。 第二步 患者有无活动性心脏病。 第三步 患者进行的是低风险手术吗？ 第四步 患者心脏功能状态好否？有无症状？ 第五步 如果患者心脏功能状态差，有症状或不清楚。 术前评估 术前确定有心肌缺血者： 是否需进一步治疗：利弊的权衡 确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案：ICU、疼痛等 不少学者提出各种危险因子来评价或预测心肌缺血相关的风险。多数认为下列为危险因素：缺血性心脏病史、充血性心脏病史、脑血管病史、糖尿病史、慢性肾功能障碍、未控制的高血压、左室肥厚、外周血管疾病、应用洋地黄、高龄、体力严重受限、高危手术。 心肌梗死史者术后易再次发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后实施。 心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外： 1.心绞痛 2.大于70岁 3.患有糖尿病 4.心电图上有Q波 5.有需要治疗的室早。 监测与诊断标准 必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI： 典型的缺血性胸痛病史：持续时间超出30分钟，多为数小时，位于胸骨后、心前区或前胸部 ； 典型的ECG动态改变：损伤区ST段弓背向上型抬高，坏死区出现病理Q波 ； 血清心急坏死标记物的动态变化：心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，4-6小时后出现。 防 治 术前评估：有疑问就会诊 一般情况→仔细询问病史→详细的体格检查→完善相关检查→心内科会诊 术前用药：合理地选择术前用药： 1.苯二氮卓类 2.镇痛药 3.抗胆碱药物 4.β受体阻滞剂 5.硝酸酯类 术中麻醉处理原则一.麻醉药 1、许多麻醉药可通过直接作用心肌或外周血管作用，会加重心肌缺血。 2、麻醉处理最重要的原则仍是：不是你所用的，而是你怎样用。只要临床医生充分掌握并正确使用，即可达到理想的效果。 二.麻醉方法选择： （1）全麻 （2）区域麻醉 术后处理：防止低血压、高血压、心动过速，纠正水、电解质紊乱，吸氧，消除疼痛，避免高热和寒战，维持适当血细胞比容。 围术期心肌缺血的有效治疗必需迅速评价临床病情，判定心肌氧平衡的哪个或哪些因素异常。 在积极处理病因的同时，可考虑应用适当的药物治疗。 药物治疗 1.硝酸酯类药物 2.抗血小板治疗 3.抗凝治疗 4.钙通道阻滞剂 5.β受体阻滞剂 6.血管紧张素转换酶抑制剂 7.洋地黄制剂 8.镁 9.葡萄糖-胰岛素-钾溶液静脉滴注 10.溶栓治疗 * 非心脏手术患者围手术期心血管评估(一) 心肌缺血与心肌梗死 吴忠市人民医院骨Ⅱ科 韩亮 流行病学 患者一般评估 心肌梗死