欧美心房颤动指南解读2011.docVIP

欧美心房颤动指南解读2011北京安贞医院 作者：马长生　 2011-4-1 1 房颤的分类、病史与随访 1.1 分类 ESC 2010指南根据房颤发作的时间和特点将房颤分为初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤和长期持续性房颤五类。阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间48小时；持续性房颤常指持续7天以上，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者；永久性房颤常指不再考虑节律控制策略的患者。长期持续性房颤（long-standing persistent atrial fibrillation）是在导管消融时代出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能。新指南定义长期持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。 1.2 病史 ESC 2010指南建议对疑诊或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要：（1）发作时节律规整性；（2）运动、情绪、饮酒等诱因；（3）根据欧洲心律协会（EHRA）评分评估症状；（4）发作的频率和持续时间；（5）伴随疾病；（6）酗酒史；（7）房颤家族史。ESC 2010指南新引入EHRA评分（表1），可简单、方便地评估患者房颤症状的严重程度，有利于治疗策略的选择和治疗效果的评价。详尽地了解房颤发作的特点及其伴随疾病，避免诱因，治疗伴随疾病，有助于房颤的综合防控。 1.3 随访 ESC 2010新指南强调要有计划地进行临床随访。随访内容包括： （1）卒中危险因素是否发生了变化（如新发糖尿病、高血压等），尤其应注意是否已具备抗凝指征。 （2）目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者复律后应给予低分子肝素抗凝。 （3）治疗后患者症状是否改善，若无改善，是否需更换治疗方案。 （4）是否出现促心律失常的征象或风险，若出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案。 （5）在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案。 （6）室率控制的疗效如何，静息状态和体力活动时的目标心率是否实现。 随访中要关注房颤是否复发，更要关注患者卒中风险的动态变化、患者对治疗方案的反应以及治疗目标是否实现。 2 抗栓治疗 2.1 卒中危险评估 ESC 2010指南提出应用新的评分系统——CHA2DS2VASC积分（表2）进行房颤患者卒中风险评估。将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素（心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等）。建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先(图1)。 既往常用的CHADS2积分（表3）相对简单，便于记记，但对卒中低危患者的评估不够细致。Euro Heart Survey for AF研究发现，与CHADS2积分比较CHA2DS2VASC积分具有较好的血栓栓塞预测价值。特别是对卒中低危的患者，CHA2DS2VASC积分优于CHADS2积分。然而，ESC 2010指南提出的抗栓方案明显扩大了房颤患者需要服用华法林的指征。譬如，一位30岁的女性孤立性房颤患者，CHA2DS2VASC积分为1分，华法林属推荐应用。由于这部分患者的年卒中风险实际上并不高，因此长期应用华法林抗凝的效益/风险比是否合理仍还需要前瞻性研究加以评估。 CHA2DS2VASC积分是基于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，CHA2DS2VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。考虑我国的医疗现状和CHA2DS2VASC积分尚待进一步评估，CHA2DS2VASC积分仅可做为房颤卒中危险评估的参考。 表2 CHADS2积分[5] 危险因素 积分 充血性心力衰竭/左室功能障碍(C) 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 1 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 总积分 6 图1 ESC 2010年房颤指南房颤患者预防卒中抗栓流程 OAC：口服抗凝药 2.2 抗凝出血危险评估 在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估是房颤患者评估的一部分。ESC 2010指南引入了 HAS-BLED出血风险评分评价房颤患者抗凝出血风险（表4），积分≥3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓