室间隔缺损外科修补术后残余瘘的产生和转归.docVIP

室间隔缺损外科修补术后残余的产生和转归VSD修补时缝合的难度增加而确切度下降，且在心脏跳动下打结，心脏牵拉程度加大，缺损边缘的张力加大，较易撕裂心肌及心内膜，造成残余漏。 5、心内膜不完整。合并右室流出道狭窄的VSD或TOF，在疏通右室流出道时，异常肌束和肥厚心肌剪除过多，尤其是VSD周围的心肌，失去完整的心内膜而导致心肌直接裸露，在修补VSD时缝线和小垫片直接勒在裸露的脆弱心肌上，打结时则很容易导致心肌撕裂，或者复跳后随心肌的收缩而导致局部缝线顺心肌纤维方向撕脱，产生残余漏。 6、感染性心内膜炎。感染性心内膜炎也是VSD修补术后的重要并发症之一，而心内膜炎可造成心肌局部糜烂、穿孔而产生残余漏。 残余漏的诊断及鉴别诊断 诊断：临床表现：修补术后胸骨左缘第3、4肋间闻及粗糙的收缩期杂音，有时伴收缩期震颤，杂音多于术后1～3天出现，这是因为手术中体外循环下血压低，心肌收缩力弱，不会发生撕裂，故术中未发现残余分流，而术后血压上升，心肌收缩力大大增强，修补后原本张力较大的缺损边缘如果缝合过浅或因修补方法的原因致使缝线切割过大，或者边缘缺少完整的心内膜覆盖，则很易撕裂而产生残余漏。也有的残余漏发生在术后即刻，如多个出口的膜部瘤型VSD未完全修补所有出口，或者多发性VSD遗漏等。严重者术后3～7天出现逐渐加重的血红蛋白尿及不明原因的心衰。辅助检查：彩色多普勒超声检查可直观显示心内血流动力学变化，是发现残余漏敏感而可靠的无创性方法。 鉴别诊断：多数VSD患者术后1～3天心前区可闻及心包摩擦音，以胸骨左缘第3、4肋间最清晰，易与残余漏所致杂音相混淆。但心包摩擦音于收缩期和舒张期都可闻及，为搔抓样声音，范围较广，不传导，不伴震颤，术后第1天较强，以后逐渐减弱。VSD伴有肺动脉狭窄、双腔右心室及TOF患者术后流出道仍狭窄，或流出道处理后表面不光滑，或干下型室缺行肺动脉或流出道切开以后，也可于心前区闻及收缩期杂音，有时可能伴有震颤。超声心动图检查可鉴别是否为VSD术后残余漏。 VSD术后残余漏的转归 VSD修补术后残余漏的自然预后和转归跟残余漏的大小、产生的原因以及残余漏产生的血流动力学改变相关，有的病人残余漏可自行愈合，而部分病人则长期存在认为残余分流束宽越小，其自然愈合的可能性就愈大，Rychick等报道了分流束宽4mm的57例病人，37例在(300±210)d内分流消失。何苍生等报道9例残余漏，其中3例分流束宽3mm者术后180d内漏口愈合。max）对于预后也存在明显影响，分流速度越高，自行愈合的可能性就越小，而反之分流速度越小，则愈合的可能性就越大。有研究发现残余漏产生的vmax2m/s时较容易自愈而vmax2m/s愈。因此，认为vmax可以作为判断残余漏预后的一个量化指标，用分流束宽来判断更具合理性。因为vmax越小，说明分流处血流发生了扭曲、折返现象，从而降低了分流速度，即残余漏口受到了补片、瓣叶等组织的遮挡，为局部血栓形成及补片与室间隔及瓣叶粘连、机化创造了条件，而局部血栓形成及粘连正是残余漏自然愈合的主要因素，因此，分流速度越慢，形成血栓并粘连、机化的可能越大。vmax2m/s的残余漏因多能自愈，可以随访观察，直径超过3mm、vmax2m/s的残余漏则应积极治疗。