妇产科问诊内容(归纳版).doc

妇产科问诊内容和技巧 问诊技巧 组织安排、时间顺序、过渡语言 问诊进度、问题类型、重复提问 归纳小结、避免医学术语 引证核实、仪表礼节、友善举止 赞扬与鼓励、病人的看法 关切疾病的影响、支持和帮助 关心病人的期望、检查理解程度 承认经验不足、鼓励提问、结束语 亚利桑那临床问诊评分标准（ACIR） 5分为优秀，给最优秀的询问者 3分为一般，大多数询问者可得 1分为最差 介于其间则为4分和2分 每一条问诊技巧具有特定的优秀、一般和最差的评分标准 标准化病人的作用 标准化病人(SP)具有多种作用包括充当病人、教师和评估者 而你的反应和态度将由病史和询问者的技能来支配 扮演病人 提供病史资料的一致性，保持同样的性格特征 具有适当的个性，行为、言语、穿着打扮也应由你的病史决定 答其所问，一般不作详细的说明 充当评估者 牢记每一项的评分标准，并保持一致性 尽可能公正而客观地评估每一位学生 对询问者的资料收集和问诊技巧提供反馈信息，提高反馈效果 鼓励询问者进行评论和提问 以第三人称称呼病人，把病史说成“病人的病史”，而不要说成“我的病史” 批评前先给予充分的肯定 解释得分的理由，如果询问者某一项得分较差，应说明理由 小结反馈时，概括询问者的长处及短处 填好评估表，交给教学办公室 问诊的基本内容 A、引言 B、主诉 C、现病史 D、过去史 E、系统回顾 F、个人史 G、家族史 H、结束 引言 询问者作自我介绍（姓名） 说明自己的身份和任务 正确称呼病人 询问病人的全名、年龄、民族、住址 先和病人作简单交谈，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得病人的信任 主诉 用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间。 先提一些通俗易懂的一般性问题如“你今天来，有哪里不舒服？ 现病史 起病情况（缓急）和患病的时间 主要症状的特点 发作原因和诱因 病情的发展和演变 伴随症状 有临床意义的阴性症状 诊治经过（药物、剂量、疗效等） 患病以来的一般情况 归纳、小结，再度核实 用过渡语言转入过去史 过去史 既往的健康状况 过去曾患过的疾病（主要指感染性疾病和传染病，以及与现病有关的疾病） 手术、外伤、意外事故和预防接种史 过敏史（对药物、食物及环境因素） 归纳、小结，核实 用过渡语言转入系统回顾 系统回顾 ( 皮肤 呼吸系统 造血系统 心血管系统 头部 消化系统 一般情况 泌尿系统 眼 生殖系统 耳 内分泌系统 鼻 骨骼、肌肉、关节 口腔 神经系统 咽和喉 精神状态 **** 归纳、小结，核实 个人史 社会经历 职业和工作条件 习惯和嗜好 性病与冶游史 婚姻史、月经和生育史 婚姻史：婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系 月经和生育史（女性病人）：初潮的年龄，月经周期和经期天数，经血的量、色和性状、经期 症状、末次月经日期或绝经年龄 妊娠与生育次数和年龄：人工和自然流产次数有无死产、手术产、产褥热 计划生育状况：避孕措施归纳、小结，核实 家族史 双亲的年龄及健康情况（引证） 配偶的年龄和健康情况（引证） 兄弟、姐妹的年龄及健康状况（引证） 子女的年龄及健康情况（引证） 家族中有否与病人同样的疾病 归纳、小结，核实 结束 讨论促进健康的措施 让病人提出并讨论任何附带问题，病人对疾病的看法 讲明医生和病人下一步该做的工作及各项目时间安排