宫腔镜并发症的防治.doc

PAGE PAGE 1 宫腔镜并发症的防治 并发症的定义为手术中发生并需要进一步治疗的意外事件而停止手术，术后需长时间监护，进一步腹腔镜检查或手术等。2000年Propst等报道925例宫腔镜手术并发症的发生率为2.7%，有子宫穿孔，灌流液过量吸收（≥1L），低钠血症，出血（≥500ml），肠管或膀胱损伤，宫颈扩张困难和与手术有关的住院时间延长等，其中TCRM和TCRS的OR最高（7.4），以灌流液过量吸收最多见，TCRP和TCRE的OR最低（0.1）。 宫腔镜手术并发症虽少见，但严重，其主要并发症有4项。①低钠血症性脑病，即TURP综合征，是最严重的并发症，绝经前妇女罹患低钠血症性脑病的神经系统后果26倍于绝经后妇女及男性，这些妇女有永久性脑损害，瘫痪，甚至死亡。为预防此并发症，手术前绝经前妇女必须过渡到绝经后状态，可以用充足量和充足时间的GnRH-a诱导绝经，Carter报道1例健康年轻妇女，宫腔镜切除小肌瘤时低钠血症导致了不可逆的神经系统后遗症，手术医生和医院被判赔偿2400万美元。②子宫穿孔（有/无肠损伤）。③出血。④感染。 此外还有可能导致猝死的空气栓塞。因此，要安全地进行宫腔镜手术，手术者必须充分了解各种并发症的发生原因，如何早期发现及其防治方法。 随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累，如今宫腔镜手术已经是安全，微创，易学，手术预后极好，并发症极少的手术。近期文献报道，并发症发生率为1.65%，其中假道和和子宫穿孔是最常见的急性并发症，无远期并发症。 脏器损伤 （一）子宫穿孔 是宫腔镜手术最常见的并发症。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症，因此，也是最严重的并发症。查阅近10年文献，其发生率0.25％～25%不等，平均发生率1.3％（622/47817）。Agostini报道1952例宫腔镜手术中，1.61%子宫穿孔。Mettler报道726例宫腔镜手术，并发症1.65%，假道和和子宫穿孔是最常见的急性并发症，无远期并发症。严重并发症罕见，如严加预防可能避免 发生子宫穿孔的因素 术者的经验 子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展此术的初始阶段。在无经验者手中此并发症常难避免，且难处理。随着培训、经验和技术的进步，子宫穿孔会越来越少。可见医生的培训很重要，今后的目标是教会手术室人员如何识别和处理并发症，以保证患者可能达到的最好预后。 解剖学部位 穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。 作用电极 最常用的电能以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄的宫腔内使长杆带电器械或激光光柱，眼、脑、手、足的配合十分重要，要求定位精确，到位精确后才能放电或放光。目前应用的电凝、电切，其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料。酶变性热值是57℃，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱上，其后果不堪设想。国外报道过TCRE术后泛发性腹膜炎的病例，开腹探查见子宫壁局部苍白变性，小肠两处穿孔。应用机械性能源较激光或电能安全，TCRE用环形电极切割较滚球电极电凝EA易于穿孔，经验较少的术者可用滚球电凝处理容易穿孔的部位，但亦非绝对安全，EA术早期曾有发生子宫小肠瘘的报道。 手术种类 TCRA，TCRS较TCRM，TCRE，TCRP易于穿孔。北京复兴医院行宫腔镜电切术2006例次，子宫穿孔8例（0.4%），其中3例为宫腔粘连；Horak等报道发生率为2.13％，Bukulmez等为子宫内膜结核所致的宫腔粘连行TCRA术，子宫穿孔的发生率高达25％；Roge等报道TCRS术的子宫穿孔率为5.88％，Choe等资料TCRS术的子宫穿孔率为5.26％，可见子宫纵隔和宫腔粘连是术时子宫穿孔的高危因素，应严密监护防范。 既往子宫创伤史 Itzkowic等报道的3例子宫穿孔中，2例有剖宫产史，1例有刮宫史，Daniell等报道的1例有HEAL史，Alford等报道的1例有EA史。 Jansen等报道荷兰82家医院1997年登记的宫腔镜诊断和手术的并发症，分两类：操作步骤的（置入）和技术的（手术器械）。发生38/13600例，发生率0.28%。 子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。 一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。 穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。 腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿