年基层医疗卫生机构调查问卷.docxVIP

附件3调查表编号□□□□□□□□□□□ID全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区/直辖市）：________________________地区／地级市/ 州：________________________区/ 县/ 县级市/ 旗: ______________________被调查单位名称: _______________________调查员姓名：_______________________调查员职务：________________________调查员电话/传真：________________________调查员 E-mail: ______________________中国疾病预防控制中心二○一四年九月全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分基本情况1、2013年，您单位服务辖区的范围：平方公里□□□□.□A12、2013年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数户；□□□□□A21总人口数（常住人口）万人，□□□.□A22其中户籍人口万人，□□□.□A23暂住人口（办理暂住证）万人，□□□.□A24 65岁以上老年人口万人。□□□.□A253、举办您单位的主体为□A3（1）全民（2）集体（3）社会团体（4）私人（5）其它4、（仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置个社区卫生服务站，□□A41 2013年，已经设置个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过）□□A42其中与中心实行一体化管理的个。□□A435、（仅询问乡镇卫生院） 2013年，辖区内有个村卫生室1。（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。）□□A5第二部分基础配置1、2013年，您单位在岗的卫生技术人员为人，□□□B11其中在编人员为人。□□□B12在岗人员中执业（助理）医师人；□□□B13在岗人员中注册护士人；□□□B14在岗人员中取得执业资格的药剂人员人；□□□B15在岗人员中从事公共卫生服务的人员人；□□□B16在岗人员中从事慢性病管理工作的人员人。□□□B172、您单位2013年到账的财政拨款经费为万元，□□□□.□B21其中基本公共卫生服务经费万元。□□□□.□B223、2013年，您单位所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准为元/人/年□□B31其中各级财政的投入比例分别为：国家财政占% □□B32省级财政占% □□B33地市级财政占% □□B34县（区）级财政占% □□B354、2013年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住人口？□B4（1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第6题）5、2013年，您单位所在县（区）非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为元/人/年。□□B56、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压患者管理工作进行费用核算？□B6（1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第8题）7、2013年，您单位管理一名高血压患者获得财政补助额度为元。□□□B78、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目糖尿病患者管理工作进行费用核算□B8 （1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第10题）9、2013年，您单位管理一名糖尿病病例获得财政补助额度为元。□□□B910、2013年，您单位及您单位辖区内的社区卫生服务站/村卫生室慢性病防控相关设备或仪器的配备情况相关设备或仪器名称您单位是否配备①是②否配备此设备或仪器的社区卫生服务站/村卫生室个数体重秤□ B1011□□ B1012身高计□ B1021□□ B1022腰围尺□ B1031□□ B1032血压计□ B1041□□ B1042血糖仪□ B1051□□ B1052B超□ B1061□□ B1062肺功能仪□ B1071□□ B1072心电图机□ B1081□□ B1082生化仪□ B1091□□ B1092X线机□B10101□□B10102用于健康教育工作的影像设备□B10111□□B10112第三部分培训、指导情况1、2013年，您单位是否举办过慢性病防控相关的技术培训班？□C1 （1）是（2）否（选择否，请跳至本部分第5题）2、2013