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1例平诊全麻手术出现急症困难气道【中图分类号】R614 【文献标识码】 A【文章编号】1672-3873（2011）03-0264-01 患者，女性，76岁，体重74kg，因胆囊炎，胆囊结石入院。既往高血压病史20余年，左侧基底节区脑梗塞病史6年，右侧上下肢肌力IV级，左侧上下肢肌力V级，生活可自理。入院时血常规、凝血功能、胸部X线、心电图(ECG)和心脏超声检查未见异常，当日拟在全麻插管静―吸复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术。 入室前半小时肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g，入室后连接心电监测仪常规监测，HR：92次/分，BP142/76mmHg,SP0292%。开放外周静脉通路面罩给O2，去N2五分钟后诱导给药卡肌宁40mg、芬太尼0.2mg、咪唑安定2.5 mg、异丙酚100mg辅助呼吸3分钟，行气管内插管见会厌暴露困难，偶见会厌，更难达到会厌谷，上提喉镜(普通弯喉镜)未见声门，第1次插管失败，误入食管，拔出导管，SpO2下降到70%―80%，通过面罩正压通气使SpO2回升至98%。5分钟后静推司可宁100mg,30―50s后出现心动过缓，HR45～50次/分，立即静推阿托品0.25 mg,30s后缓解，于是形第2次插管，同样暴露困难，误入食管，SpO2从89%下降至50%，通过正压通气使SpO2恢复正常。5分钟后第3次静注司可宁100 mg，辅助呼吸1.5分钟后，用喉镜撑开口腔，吸净咽部血痰，仍无法暴露声门，盲插误入食管，拨出导管后SpO2急聚下降，由98%降至50%，面罩通气受阻，患者缺O2明显，急行胸外按压，并?推佳苏伦60mg，SpO2未见好转，一度下降至0%，口唇、肢体未稍严重紫绀，急行12号针头做环甲膜穿刺，SpO2由0%升至30%，见针头太小，另用18号硬膜外针再做环甲膜穿刺，SpO2升至45%，这一过程持续时间约2分钟，其中SpO2为0约1.5分钟，此时患者已有轻微自主呼吸，SpO2也从45%升至80%，立即加压静滴甘露醇250ml，5%碳酸氢钠250ml+地塞米松20mg，SpO2达到80%左右持续3分钟，拔掉穿刺针，行面罩给O2, SpO2达到90%。由于没有困难喉镜及纤支镜等困难插管设备，故告知麻醉插管失败，手术停止，留手术室观察1.5小时后，SpO2维持在92%左右，肌张力、握力好，有睁眼、抬头反应，送出手术室。 讨论 急症气道患者指已麻醉，插管不成功同时面罩通气受阻的病人，需要采取紧急措施打开气道并建立通气。而环甲膜穿刺是一种简单、迅速、较安全并且有效的急救方法。分析此患者插管失败原因：①舌肥大；②舌根后移；③颈部活动性小；④下颌部位肥胖使下颌上提困难；⑤舌腭弓软腭脂肪过多，使口腔内填塞，会厌暴露困难未见声门。 面罩正压通气受阻原因：①没有充分预充氧，每插管失败，SpO2都有一下降过程；②麻醉较浅及反复插管刺激后形成喉痉挛；③患者舌下坠及咽喉部过多脂肪组织下坠，阻塞声门；④多次反复插管引起咽喉部水肿、出血及分泌物增多，但SpO2随后又恢复，说明喉头水肿完全堵塞声门的可能性不大。 处理方法及经验教训：①插管前充分预充氧，可延长插管时间；②司可宁导致的窦性心动过缓较易于5分钟内第二次给药时出现，可用阿托品拮抗；③第2次插管失败，正压通气稍受阻，SpO2由80%降至45%，应停止使用全麻药及肌松药，保留其自主呼吸，在清醒状态下，用硬膜外穿刺针做环甲膜穿刺，置入导丝，做逆行插管；④若出现急症气道，不能依赖或等待支援，应立即行环甲膜穿刺，如有条件需急行气管切开，并采用呼吸兴奋剂；⑤防止脑水肿，密切观察患者SpO2变化特别是在缺O2下的变化，防止出手术间后舌下坠及麻醉药消衰期内呼吸抑制；⑥术前访视病人，应做插管难易评估，插管前应测试气道和咽喉暴露试验，若是困难气道，则首选清醒状态下的逆行插管；⑦麻醉医师要有独立思考及自主能力，遇事时不要慌，慌则乱，乱则危，要发动现场人员一起抢救。 总之，麻醉医师插管前应充分认识可能发生的气道问题，做好预防措施，一旦插管失败要有确保病人安全的方法。 作者单位：湖北省宜城市人民医院麻醉科宜城 441400 1