三甲医院复评临床科室基本资料.doc

三甲医院复评临床科室必备资料目录 一、依法执业资料 ⒈医疗卫生法律法规 (医务科统一配发) ⒉医院管理制度汇编 (院办统一配发) ⒊本科室医务人员档案 （以人事科核定档案为准） ①基本人事信息表格（一式三份，经人事科核定后，交人事科、评审办存档备查） ② 医务人员学历、任职资格、执业证书复印件（随基本人事信息表交人事科、评审办存档备查，考核时交验原始证件） ⒋科室排班表2013年必需，无执业医生资格不能单独排班） 二、医疗质量持续改进管理 ⒈医院医疗核心制度(医务科将统一配发) ⒉医疗管理基本制度 (医务科将统一配发) ⒊专项管理制度（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物使用、临床路径等专项管理，医务科将统一配发） ⒋科室医疗质量标准 （包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标，各科室自备并交医务科、评审办存档备查） ⒌持续改进资料（2013年） ①质管办、质控科医疗质量检查结果及反馈资料 ②科室质控记录本（含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进跟踪资料） ③专项管理制度落实情况记录（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理、临床路径等专项管理的会议记录、奖惩记录、改进计划和结果追踪等） 三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 ⒈医院诊疗常规(医务科将统一配发) ⒉科室前五位病种诊疗常规、操作规范（科室准备一式三份，交医务科、评审办存档备查） ⒊科室手术分级管理制度（明确科室医师具体的手术权限，形成一式三份表格报医务科、评审办存档备查） ⒋科室各级人员岗位职责、工作制度（按医院模板制作） 四、医疗安全管理 1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编(医务科配发) 2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 （包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3、差错事故及医疗纠纷防范登记本 （实事求是记录、不能流于形式本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室发生的或者有可能发生的安全隐患，防范措施等内容） 4.危急值登记本（2013年5月起及时、准确记录，并与医技科室记录相符，医生对危急值做了相应处理后要写病程记录。） 五、医院感染管理 1、医院感染管理规范（院感科配发） 2、科室院感管理资料（包括院感科发的整改通知、奖惩记录、科室改进计划和结果追踪等） 3、科室医务人员职业暴露记录本（按院感科要求准备） 六、科室医疗技术准入管理 1、科室一类技术目录，即科室开展的常规疾病诊治索引（指不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目，形成一式三份索引表交人事科、评审办存档备查） 2、新技术、新项目临床应用管理办法 （临床管理规章制度中也需有此项内容） 3、科室临床新技术新项目申报资料 （风险预案、工作总结等相关资料）【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】 4、科室开展新技术、新项目工作记录本（原始记录） 5、各专业技术项目资料 七、病例讨论记录 1、危重病人抢救记录本 2、疑难病例讨论记录本（每月不足2例疑难危重患者，用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例） 3、术前讨论记录本 4、会诊记录本 5、死亡病例讨论记录本（主持人小结要有诊断是否明确、死亡原因、经验教训内容，出现同种疾病采用同种治疗/手术、操作方法的多名（2例以上）患者死亡还要求医务科进行综合讨论） （原始记录内容要与病历一致、相符，注意格式和签字） 八、科室培训（含医院、科室三基培训及考核资料） ⒈2013年科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议） ⒉科室培训资料、课件 ⒊科室业务学习记录本（每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习） ⒋政治学习记录本 （含医疗法律、法规学习） ⒌三基考试资料及分数统计表 九、科室医师交接班记录本 交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；做了手术/操作的一定要交代是否顺利，出现意外的则具体交代；新入院、未告病重、病危、生命体征正常的患者，交班内容确实无特殊交班的可写为“加强沟通”。 (2013年医师交接班原始记录本，注意签名) 十、科室计划、总结、目标管理 ⒈科室管理手册（2013年科室工作计划、总结资料） ⒉科室目标管理责任书 （2012年目标管理责任书及考核结果、2013年签订的目标责任书） ⒊科务会记录本 ⒋科室报告 （科室向医院、医务科部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告及回复） ⒌科主任管理记录本 十一、医疗服务行为、医德医风 ⒈医疗职业道德手册及服务规范（监察室配发） ⒉医院满意度调查情况 ⒊科室优质医疗服务项目 ⒋关于纠正行业不正之风的记录 ⒌关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组文件和治理不正之风的实施方案等资料 十二、医务科、护理部的医疗管理通知 ⒈三级甲等医院评审