枸橼酸抗凝理想选择.ppt

影响CRRT抗凝的因素 血管通路和体外循环 滤器膜（表面光滑且生物相容性好） 血泵 患者（大多数危重患者存在凝血功能异常） 肝素的常规用法： 先用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器； 通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予5～10U／kg；维持量为5～15U／（Kg/h）或500U／h； 应定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间（ACT）维持于200～250s之间（正常150～170s）。 肝素其他用法：1、超小剂量肝素化：首剂量10mg，不再追加，或每4～6h追加2～4mg；2、局部肝素化抗凝：肝素一般在滤器前注入，在滤器后以适当的速率注入鱼精蛋白，刚开始治疗时，肝素注入的速率为1000U／h，鱼精蛋白为 10mg／h，30min后应第一次取血样检测ACT。 低分子肝素常规用法： 低分子肝素首剂静注（抗活性）15～20U／kg，追加量为7.5～10U／（kg· h）； 依据抗X a因子水平调整剂量（控制FX a在0.3～0.6IU/ml）。 无抗凝疗法注意事项： 1、选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发生。 2、建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。 3、制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体 负荷的过重。 4、管路滤器冲洗充分、排气应彻底。 5、置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。 6、中途不宜停血泵，避免在循环管路中输血、脂肪乳剂 等。 7、置换液补充最好采用前稀释法。 8、密切监测跨膜压，若跨膜压进行性升高提示早期滤器凝血，需及时处理。 枸橼酸抗凝常规方法： 枸橼酸置换液应用于CRRT 适用：枸橼酸钠抗凝CVVH/CVVHD/CVVHDF。滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜，对于初治患者必须进行检测。 1号液配置方式： 含钙和镁的基础液4L/袋（Ca 1.50mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。 4%枸橼酸钠 200-220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。 置换量以2L-3L/h为宜。 1分子枸橼酸体内可代谢成3分子碳酸氢钠，4%枸橼酸10ml相当于7ml 5%的碳酸氢钠。 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：以枸橼酸输注速度200ml/h为例，置换量2L：5%NaHCO3 25ml/h；置换量2.5L：5%NaHCO3 55ml/h；置换量3L：5%NaHCO3 85ml/h。 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10-20ml。 局部枸橼酸抗凝（RCA） 关于血液中的钙 血钙在血液中主要以三种形式存在，即蛋白结合钙、离子钙和小分子阴离子结合钙。蛋白结合钙约占血清总钙的40%，小分子阴离子结合钙约占10%，这两种钙均无生理活性。离子钙约占血清总钙的50%，具有钙的生理活性。蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除。 枸橼酸钠的药代动力学 枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼，肌肉和血液中，可与钙离子络合成枸橼酸钙，主要经过肝脏，骨骼肌，肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和离子钙。 注意事项 采用枸橼酸可以在CRRT时进行局部抗凝 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙（不是枸橼酸结合的钙） 体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝 注意事项 枸橼酸抗凝的优势 良好的体外循环抗凝作用-----安全有效 避免出血并发症的发生 -----减少出血 改善滤过膜的生物相容性-----延长滤器寿命 具体的应用方案 --- 解决使用方便的问题 枸橼酸抗凝易发生的问题 低钙血症 代谢性酸中毒 继发性碱中毒 低钙血症相关 外周血离子钙的减少不仅可由枸橼酸蓄积引起，还可继发于静脉端补钙不足。补钙不足表现为单纯的低血钙，而枸橼酸蓄积会同时伴有代谢性酸中毒。另外血清总钙-离子钙比值是反应枸橼酸浓度的有效指标，当比值大于2.5时应警惕枸橼酸中毒。 低钙血症相关 在局部枸橼酸抗凝时，主要两大因素影响钙的内稳定，一方面是体内枸橼酸浓度的增加，另一方面更是滤器对钙的清除。治疗的起始阶段，随着枸橼酸钙复合物的形成和经过超滤丢失的钙，离子钙的浓度会降低。该变化对于肝功能异常的患者（枸橼酸代谢受损）或采用无钙置换液更为明显。一旦枸橼酸代谢达到稳定状态，枸橼酸螯合的钙即被释放到体内钙池中。此时仅存在经过超滤丢失的钙。 低钙血症相关 进行局部枸橼酸抗凝时，根据血流速度调节枸橼酸的输注速度，因此只要血流速度固定且离子钙浓度在正常的范围内，枸橼酸的补充相对容易控制。而补钙则成为有效地开展局部枸橼酸抗凝的决定因素。 低钙血症相关 在RCA-C