江西公路工程工地试验室能力核验申请书-上饶交通工程质量监督站.docVIP

?  ? 附表1 江西省公路工程工地试验室能力核验申 请 书 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称：????????????????????????? 工 程 项 目：??????????????????????????? 日? 期：??????? 年?????? 月?????? 日 ? ? ? 一、授权试验检测机构综合情况 申请机构名称 ? 项目部（总监办、驻地办） ? 联系地址 ? 邮编 ? 联系电话 ? 传真 ? E-mail ? 授权机构人 员情况 持试验检测人员证书总人数 ? 持试验检测工程师证书人数 ? 相关专业高级职称人数 ? 试验检测用房 总面积（m3） ? 行政、技术和质量负责人 姓名 性别 出生 日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 检测人员证书编号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请类型 工地试验室 授权机构 资质等级类型 公路工程 综合 □甲级????? □乙级?????? □丙级 专项 □桥梁隧道工程?????? □交通工程 水运工程 材料 □甲级????? □乙级?????? □丙级 结构 □甲级?????????????????? □乙级 仪器设备检定单位和时间 ? ? ? ? ? 授权机构主要试验检测项目： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?  二、授权试验检测机构人员基本情况登记表 序号 姓名 性别 出生年月 所学专业及学历 职务 职称 试验检测岗位 从事试验检测工作年限 培训证书编号 资格证书编号 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 三、工地试验室人员基本情况登记表 序号 姓名 性别 出生年月 所学专业及学历 职务 职称 试验检测岗位 从事试验检测工作年限 培训证书编号 资格证书编号 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 四、工地试验室试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?  五、工地试验室申请试验检测业务范围表 ?????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 序号 试验检测项目 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?