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支付制度改革对医学教育的启示 张翠华 贺加* （第三军医大学社会医学与卫生事业管理教研室, 重庆 400038） 摘要：医疗卫生体制改革是医疗卫生事业的重要发展,也是医学教育改革发展的机遇和挑战。支付制度改革是医改的重要内容之一，改革的实施对医学教育提出新的要求和期望。 医学教育要更好地为卫生体制改革服务，应转变医学生培养模式，从重视卫生政策教育、加强基本技能培训、强化成本意识的培养几方面着手，积极应对支付制度改革带来的挑战。 关键词：卫生体制改革；支付制度；供方支付方式；医学教育 随着社会发展，高等医学教育的背景、社会条件都在跨时空迅速地发生变化。医学观念的转变，医疗保障制度转变，医疗卫生体制也进行了重大改革，这是医疗卫生事业的重要发展，也是高等医学教育改革发展的重要机遇[1]。医改的重要内容之一是支付制度的改革，目前对于支付制度改革最重要的挑战是如何很好地实施。支付制度改革实施,需要具有过硬技术和良好职业道德的医务工作者，而医学教育能够培养支持新的改革方向的卫生人力。支付制度改革如果能较好地进行，医疗和医学教育都能从中受益，但医学教育改革须与医疗体制改革同步进行，这样医学教育才能更好地为医改服务。 1.供方支付方式发展趋势 医生是患者的重要代理人，在利用他们的知识为患者诊疗服务过程中，应该考虑患者的最大利益，然而，医生代表的不仅是患者利益，还代表医院管理者、第三方支付和自己的经济利益。在目前按服务付费为主的方式下，医生对缩减医疗费用的反应是增加门诊服务和住院人数来增加效率。尽管每例患者的费用下降了，但总费用并没有减少。这样发展的必然趋势是会进入一种循环，会出现人们不期望看到的结果：医疗总费用上涨过快，但医疗质量和安全得不到保障。所以卫生主管部门在积极实施供方支付方式改革，改变目前这种收入驱动的支付方式状况，加强医药费用控制。目前推行的有总额预付、按病种付费、按人头付费等。供方支付方式发展趋势是采取供方和需方共同分担成本风险，激励医疗服务供方和患者在医疗消费和利益间取得均衡，供方应该是为提供医疗服务而获得最基本的补偿，而不是为了获得更多报酬而提供过度医疗服务。 2. 支付制度改革对医生的影响 医疗费用的支付方式对医生和医院的行为有着根本性的影响。按服务付费的支付方式通常会导致卫生服务提供者利用信息优势获取直接利润，医疗质量和医疗安全却作为不适当的结果被侵蚀。供方支付方式的改革促进循证医学为基础的医疗服务，而不是收入驱动下的卫生服务。通过对医生的费用进行封顶、控制医生服务量、医生获取报酬方式混合化等，引导医生调整其利益导向，转变医疗行为，强化医疗机构和医务人员主动控费责任，注重成本效益，以技术、服务塑造医生形象，使医生的利益取向与就医患者的利益尽量一致，改变医生逐利的趋势以纠正激励机制。但无论哪种供方支付方式都可能包括为达到服务质量增加患者额外的费用支付，卫生服务提供者还可通过重点关注某种支付制度下的高收益项目和患者来提高其收入，或者忽视那些仅能获得较低收益的项目和患者。 3.目前高等医学教育现状 面对重大的社会变革，高等医学教育也面临新的挑战。医学生是医疗保障体系的最重要的后备力量，是未来的医改政策的执行者。而目前的医学教育并没有跟上医改的步伐，主要是因为现行的医学教育模式多年一成不变，缺少创新，注重学历教育，强调以治愈为导向的方法，导致医学院校的毕业生不能与现阶段人民群众不断增长的卫生服务需求相适应，缺乏团队精神，知识面窄，医疗技术重点在某一专科领域而不是全科等。医学生又由于缺少必要的社会阅历，选择学医大都带有较强的功利心理，并且受医学技术主义的影响，医学生大多重程序服务，轻人文关怀；重治疗轻预防；重高科技、昂贵的住院治疗，轻视低花费的门诊治疗及医疗服务的连续性等。而供方支付改革的成本分担更强调疾病预防、健康促进，强调与药剂师、护士及其他医疗服务人员的团队合作。因此医学教育要走在医改的前面，转变教育思想观念和教育模式是必要和及时的。 4.支付制度改革对医学教育的启示 4.1重视卫生政策教育 卫生政策是国家或地区发展政策的一部分，它是根据信息分析来确定改善人群健康状况的目标、重点以及实现这些目标的途径。卫生政策课程在国家积极实施医疗改革期间体现出了比较大的重要性。大学并不是只为了基础科学和临床技能的培养，卫生政策素养不应再被视为一个辅助技能，而是21世纪医生的核心竞争力[2]。卫生专业人员教育委员会指出，当今医学专业学生需要、而且往往希望有所了解与他们今后将提供的卫生服务有关的社会价值观和期望。医生的临床决策和卫生政策是相互依存、相互作用的[3]。因此卫生政策教育不止简单地描述卫生规划和政策的历史与现状，不仅体现出卫生政策的规则，还需要