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様式第１号（第６条関係）
高度処理型合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
年 月 日
我孫子市長 あて
住 所
申請者 氏 名
電 話
高度処理型合併処理浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
１ 設置場所 ２ 交付申請額 円 ３ 住宅等所有者 ４ 予定工事期間 年 月 日から 年 月 日まで ５ 添付書類 （１） 審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は確認済証の写し
（２） 設置場所の案内図
（３） 賃貸人の設置承諾書（住宅又は土地を借りている者に限る。）
（４） 見積
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