社会保险讲稿0621.pptVIP

医疗保险 一、参加城镇职工基本医疗保险的对象 国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其它城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均要参加城镇基本医疗保险。 二、基本医疗保险市级统筹人员 基本医疗保险市级统筹指：渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、渝北区、北碚区、北部新区、经开区、高新区等用人单位及其职工。（主城区已统筹，重庆边远地区暂时还没统筹） 三、基本医疗保险基金 构成：个人账户和统筹基金构成 1、个人账户资金 个人账户资金主要用来支付门诊医疗费用和到定点药店购药的费用，个人账户资金由个人掌握使用，可以结转使用和继承。 2、统筹基金 统筹基金是参保单位缴纳的基本医保费划入个人账户后剩余的资金，列入财政专户，由医保机构统一管理、支付。 统筹基金主要用来支付参保人员住院和特殊疾病门诊的医疗费用。 2.1 统筹基金的起付标准 住院或看特病门诊报销费用按医院等级报销的起付标准） 个别社区医院： 320元起付线 一级医院： 420元起付线 二级医院： 640元起付线 三级医院： 880元起付线 在以上级别医院住院就医或看特病门诊必须是医疗费用达到起付线以上的费用，才能按比例报销。 在一年内看特病门诊和住院就医分开计算起付线。 一般疾病一年内多次住院，每次住院均需计算统筹基金起付标准，只是起付标准在上述标准基础上逐次降低1%。每次住院，医疗费达到了起付标准以上时，统筹基金才开始按比例支付。 癌症等大病住院就医一年只计算一次起付标准。 一般疾病住院就医一年内最多报销三万贰千元，超过三万贰千元进入大额医保费用报销，大额医保费用一年内最高报销肆拾万元 （一般疾病超过三万贰千元也可以进入大额医保报销费用）。 参保人员必须到医疗机构规定的定点医院就医，到医疗机构规定的定点药店购药，否则，医疗保险基金不予支付费用。 2.2 参保人员住院医疗费用支付比例 2.3 住院手续的办理及费用结算 参保人员因病住院，凭医生开具的住院单和医保卡直接在定点医院办理住院手续，不需要向医保中心申请。其程序和费用结算办法如下： 1．持医保卡门诊就医 2．办理住院（医院核验参保人员医保卡） 3．交住院预付金 4．病房：参保人或其家属对每日医疗费用签字认可，使用自费项目时，医院应征得参保人员或家属同意。 5．结算：属统筹基金支付部分由医院记账后由医保中心支付给医院。属个人负担的部分由住院预付金结算，多退少补。 四、怎样办理特殊疾病门诊医疗证 1．填写《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》，参保人员只能选定一个定点医院作为特病门诊就医。 2．参保人员带上两年以上的病史资料到指定的特殊疾病诊断医院确诊，并由医院出具加盖专用章的《特殊疾病诊断证明书》。 3．本人近期1寸免冠照片两张。 以上资料送区医保中心审核合格后，由区医保中心为其办理《特殊疾病门诊医疗证》。 五、住院时中途转院 在本统筹区内转院，由医院确定，转往统筹区外的，由转出医院填写《重庆市基本医疗保险转诊转院审批表》,由区医保中心审核批准后,转往指定的医院就医。 经医保中心同意后，在统筹区外住院就医的费用，由参保单位将相关单据交到医保中心审核报销。 六、如何办理异地医保 由本人申请，经区医保中心批准后，参保人在工作当地可以确定3所医院就医，医疗费用由单位将相关单据交医保中心审核报销。 若变更了新的地方工作，必须重新向区医保中心申请办理异地医保，重新在新的工作地方找3所医院并报区医保中心审核批准。 工伤保险 工伤保险知识 1、什么是工伤？ 工伤亦称职业伤害，指职工在工作中所发生的或与之有关的人身伤害，包括事故伤害和职业病以及因这种情况造成的死亡。 2、什么是工伤保险？ 工伤保险亦称职业伤害保险，是为因工伤残和患职业病的以及这两种原因死亡的职工、遗嘱，提供社会保险待遇的一种制度。它包括与之相关的职业康复和事故、职业病的预防。 3、工伤保险的基本原则是什么？ 一是无责任补偿原则；二是补偿直接经济损失的原则；三是保障与补偿相结合的原则；四是预防、补偿和康复相结合的原则。 4、工伤保险的目的是什么？ 一是保障因工作遭受事故伤害、患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿；二是分散用人单位之间的工伤风险；三是促进工伤预防和职业康复。 5、我市工伤保险主要政策法规有哪些？ 目前我市工伤保险主要政策法规有：《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《重庆市工伤保险实施暂行办法》以及相关配套政策文件。