承揽作业环境危害因素告知单 附表四 (原承揽商若再承揽，需将本告知 .doc

承攬作業環境危害因素告知單 附表四 (原承攬商若再承攬，需將本告知單詳細告知並比照辦理，且應備有紀錄存查) 工程名稱 作業項目 □儀器設備安裝　　□工程施工 □維修保養　 □其他 作業 期間 自 年 月 日起 至 年 月 日止 一、作業環境 □ 1.下列高危險作業區，未經營繕組或該管理單位核可，且無人員全程監督，嚴禁明火作業： (1) 天然瓦斯接收減壓站外部5公尺內。 (2)氣體鋼瓶室以及油槽等內部及結構體(或槽體)外部五公尺內。 □ 2.明火作業應會同承辦單位（監工單位）提出申請，由營繕組及勞工安全衛生室審核，經核准並做好防護後，方能於指定範圍內進行明火作業。 □ 3.明火作業處五公尺內，如有危險氣體管線或堆置易燃物時，應做好安全防護措施，方可施工。 □ 4.請依規定備妥滅火器材，滅火器應置於明火作業處旁一公尺內。 □ 5.臨時電盤、電(氬)焊機等，需裝置漏電斷路器及接地線，並確認電源線絕緣應完好無損。 □ 6.危險性機械、設備（如起重機、吊籠等）等應具有檢查合格證，並在有效期限內方可使用。 □ 7.操作起重機、堆高機等危險性機械，應具備操作證照方可操作。 □ 8.使用氧氣、乙炔(應有乙炔熔接裝置人員訓練合格證)、瓦斯鋼瓶等物品應直立且固定安放，並且需加設防靜電、防碰撞等處理。 □ 9.移動式之起重機等機械，於吊運物品前，需將車輛穩固後，方可吊運物品。 □10.作業區內有關開口或坑道部份，應做好相關防護措施方能作業。 □11.作業期間應注意作業區內管限，不可損壞地下、上方及四周之埋管(如氧氣、笑氣、氮氣、真空、瓦斯、蒸汽給排水、電氣等管路)或 Ｖ以上高壓電及其他 等設施。 □12.在實驗室等特殊作業環境作業時，應由承辦單位先了解現場作業應注意事項，再告知承攬商。 □13.作業期間應注意校區內相關危害警告標示。 □14.其他  二、潛在之危害 □生物性感染危害　　　　　□衝撞、被撞　　　　□物體破裂　　　　□其他 □感電　　　　　　　　　　□火災　　　　　　　□局部振動 □墜落、滾落　　　　　　　□爆炸　　　　　　　□化學性危害 □崩（倒）塌　　　　　　　□缺氧　　　　　　　□粉塵危害 □物料掉落　　　　　　　　□溺水　　　　　　　□與高低溫之接觸 □跌倒　　　　　　　　　　□交通事故　　　　　□與有害物接觸 □夾、捲、切、割、擦傷　　□中毒　　　　　　　□輻射曝露及污染 三、作業區可能危害因 □ 1.作業場所中潛藏甚多物理化學性等危害物質(如爆炸性、發火性、可燃性、腐蝕性等物質)及有機溶劑、麻醉性氣體、有毒物質、病毒或病原體、放射性物質、高溫流體、高溫氣體、低溫流體、超低溫氣體、高壓氣體等危害因素。 □ 2.作業區域可能為缺氧、地面溼滑或有高低壓電力等作業場所。 □ 3.實驗室、大體室、動物房使用過之布品污衣可能有感染之虞。 □ 4.廢棄物或污衣內可能夾雜有針頭、器材等物品，作業時應注意會有戳、刺、割、切等危害之虞。 □ 5.作業區內可能因地面濕滑，作業人員會有滑倒之虞。 □ 6.手推車之柵欄鐵條如有焊接鬆脫、斷裂等情形，對操作人員會有戳、刺、夾等危害之虞。 □ 7.使用作業工具、人力推車或機動車輛等，如操作不當會發生意外情形，會造成身體受刺、割、切、戳、撞、壓、夾、擠等傷害之虞。 □ 8.裝卸物品起落如有作業不慎，會有物品墜落壓傷、或機件夾傷等危害之虞。 □ 9.作業區內有氣體管路、消防水管路、水電管線、電腦光纖網線等，開挖時有誤觸斷裂之虞。 □10.作業區內有電氣設備，有感電之虞。 □11.建築物拆除作業區內有粉塵危害之虞。 □12.建築物拆除或高架作業區等內有高處墬落之虞。 □13.作業區內有熱源易有燒燙傷之虞。 □14.其他 　　　 。 四、應採取之安全衛生措施 □1.作業人員工作前配戴適合作業用防護裝備。(如安全帽、護目鏡、鞋、手套、防毒面具、安全鞋等) □2.從事高架作業時，應依「高架作業勞工保護措施標準」辦理。 □3.二公尺以上之高處作業場所，應設安全護欄、護蓋或安全網等防護措施，人員應配戴安全帶(索)或其他必要之防護具作業。 □4.使用機械、設備前應先自主檢查，確認安全無虞後，才實施作業。 □5.從事物品搬運重量40公斤以上者應以人力車輛或工具搬運，重量500公斤以上者應以機動車輛或其他機械搬運。 □6.停(送)水、電、氣體或空