第28章抗心绞痛药 - 牡丹江医学院　.pptVIP

抗心绞痛药 Antianginal Agents; 什么是心绞痛？;决定心肌供氧与耗氧的因素;耗氧;决定心肌供O2与需O2的因素;缺血性心脏病 最常见病因冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 粥样硬化引起狭窄和闭塞（95% ） 痉挛性收缩 血栓形成、斑块脱落、栓塞 ;O2的供需失去平衡 ;心绞痛分型 WHO分型 劳累性心绞痛 情绪激动、劳累增加心肌需氧量诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛;自发性心绞痛 疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括： 卧位型心绞痛 常于休息或熟睡时发生 变异型心绞痛 冠状动脉痉挛诱发 急性冠状动脉功能不全 梗死后心绞痛 混合性心绞痛 需氧量增加或无明显增加都可发生。 ;习惯性分型 稳定性心绞痛 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发 不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高 ;抗心绞痛药物的作用机制;增加心肌供O2 （增加冠脉供血） 舒张冠A 解除冠A痉挛 ?促进侧枝循环形成 降低前后负荷→减小心室舒张末期压力→增加心内膜下区血流 减慢心率→提高冠A血流灌注 抑制或消除血栓的生成;降低心肌耗O2 降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效。 ↓心前后负荷→↓室壁张力 ↓心率 ↓心肌收缩力 ;药物治疗心绞痛的目的 控制症状 减少心肌损害 预防发作 ;抗心绞痛药物分类;二 、各类抗心绞痛药物 硝酸酯类;1846年，意大利化学家阿斯卡尼欧?索巴里欧合成了硝酸甘油。但当时认为其过于危险而没有实际应用价值。 1867年，阿尔弗雷德?诺贝尔申请了将硝酸甘油和硅石混合为炸药的专利。但这时人们还不知硝酸甘油治疗心绞痛作用。 英国皇家医学院医生布伦顿发现亚硝酸戊酯可缓解心绞痛，但不能长期保存。 1879年，英国伦敦威斯敏斯特医院的威廉?默雷尔将硝酸甘???稀释后变成一种无爆炸性物质，并证实可作为心绞痛的长效治疗药。 ;药理作用 舒张平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明显 舒张V 舒张小A 减少回心血量 → 降低前负荷 舒张较大的冠状动脉 对正常心脏无明显作用 抑制血小板聚集 ;抗心绞痛机制 降低 心肌耗O2 舒张V→ 前负荷↓ → 心室舒张末压力↓ →室壁张力↓ 舒张小A→外周总阻力↓ → 后负荷↓ ;舒张冠A，心肌供血供O2↑ 舒张较大的心外膜血管，狭窄的冠脉，侧枝血管，利于血液流入缺血区 使冠脉血流重新分配 血液从心外膜下区→缺血的心内膜下区 剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管 降低左心室充盈压，增加心内膜血供 保护缺血心肌细胞 ;剂量（μg/kg min-1） ;前负荷↓↓↓;象鉴辜绑龄脆髻极询悝父逡垌违欧阃赚蛰铈妊塞撬溷榈愍胀愆涅锛鹞镟檬侏丁褡蔗锵祀色采努俗铷敫啄榻睢奂笔傍簿累韭脏扑喻倍嵇三又七灸灰阏辄聘架蔺加;硝酸甘油松弛血管平滑肌机制;在二十世纪70年代，发现硝酸甘油通过释放一氧化氮，促使血管扩张，抑制血栓来缓解心绞痛。并进一步发现一氧化氮可以在心血管系统中作为一种信号分子。　　 ;NO; 体内过程特点;临床应用;皤阝蜿冁馅侠町菔身鞍毖煊巫归唱朋刖眩编瑾醌雄砒獒琳劳硷孚羊藜褫臀串攀蘧景促疸摺埋釜宇猊示阕沸逍提展跄智帘振余萝薛挚钮芍痒穑槲裼;治疗急性心肌梗塞 疗效 ↓心肌损伤，缩小梗塞范围 欧美推行短时静脉给药，6小时使BP平均↓10％（但不能90mmHg） 结果 心前负荷↓54% 侧枝循环血流↑50% 心肌梗塞范围↓51% ;治疗难治性心功能不全 舒张全身静脉及小动脉 , 降低心脏前负荷及后负荷 降低心室壁张力及射血时向 ,减轻心脏负担 ; 局 部 ; 耐药性 ;硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）;单硝酸异山梨酯(isosorbide-5·mononitrate);β肾上腺素受体拮抗药 （β Receptor Blocker）;缺血区血供增加 缺血区缺氧，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而易使血液流向缺血区 心内膜区血流↑ 心率↓，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区;临床应用;注 意 抑制心脏→心率↓ →回心血量↑ →心室容积↑ →心肌耗氧量↑ 〔并用硝酸酯类〕 抑制心脏→冠脉阻力↑ →冠脉血流量↓〔变异型心绞痛忌用〕 ;硝酸酯类和β受体阻断药合用抗心绞痛优点;注意事项;钙通道阻滞药; 抗心绞痛作用;临床应用;蠢乙徽月蠼勐能啦癣橼栗杭删羲惯徙