院务系统组46款.docVIP

标准条款自我评价报告用表 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。（人事科负总 责） 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办） 2.人员编制至少达到：（人事科） （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。（人事科、护理部） 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。（人事科） 5.至少有3名具有高级职称医师。（人事科） 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。（人事科） 1、等级批准文件； 2、3、4、5、6、人事科出具相关证明材料。 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。（人事科） 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。（人事科） 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。（人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科） 1-4、相关科室出具相关材料； 5、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。（人事科） 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。（人事科、护理部） 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 存在问题： 1. 2. 3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★）（医务科） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。（设备科、人事科、医务科） 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科） 3.预防、保健、康复独立设置。（预防保健、康复、人事科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（医务科） 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、影像科） 1.相关设备、人员名单 2.现场查看 3. 重症医学床位数及占医院总床位比例。 4.医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排班表。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。（医务科） 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。（医务科、重症医学科） 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、影像科） 重症收入转出标准、病历资料。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。（医务科、重症医学科） 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科） 重症收入转出标准、病历资料。 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 存在问题： 1. 2. 3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（医务科负总责） （详见附件 1） 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设