妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结转移与临床处理.PDF

妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结转移与临床处理 吴小华 复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科 淋巴转移是恶性实体瘤最常见的转移途径，在宫颈癌、卵巢癌、宫体癌中，淋巴转移也 很常见，由于这三种常见肿瘤转移方式的差异，因而临床处理也各有不同。腹主动脉旁淋巴 结转移认为是主要分期依据，FIGO 新的分期已将其纳入其中，腹主动淋巴结转移属宫颈癌 IVb 期，卵巢癌IIIc 期，宫体癌IIIc2 期，由于目前国内腹主动脉旁淋巴结切除术尚未遵循 临床指南开展，缺乏病理学证据，面临分期依据不足，本文重点讨论这三种肿瘤的淋巴结转 移特点及其诊治方式。 子宫颈癌 一、 宫颈癌淋巴结转移特征 1. 宫颈癌以下列途径转移: ①直接侵犯宫颈间质、宫体、阴道和宫旁组织；②淋巴的扩散 和转移;③ 血行播散。其中淋巴转移转移的特点: 闭孔淋巴结最易转移，但所有的盆腔淋巴 结组都能累及。在盆壁淋巴结累及前，宫旁淋巴结不一定侵犯。尽管髂总和腹主动脉旁淋巴 结可能直接通过宫颈后淋巴干转移，但这种情形少见，宫颈癌淋巴结转移顺序模式基本不变， 即从盆壁淋巴结到髂总淋巴结，然后到腹主动脉淋巴结组。从腹主动脉旁淋巴结，偶然会通 过胸导管至左锁骨上三角区淋巴结。 2. 淋巴结转移率：微小浸润癌IA1 期和IA2 期宫颈癌盆腔淋巴结转移率分别为0.5%和7.4% ， ⅠB期宫颈癌盆腔淋巴结转移率 17.3% ，Ⅱ期和Ⅲ期腹主动脉旁淋巴结转移率分别为16.4% 和28.6% 。 3. 前哨淋巴结：2000 年宫颈癌诊断前哨淋巴结的概念首先由Dargent 提出，采用特定的蓝 染料和放射性标记的胶体混合物术前注入宫颈，随后数位作者肯定了这种诊断前哨淋巴结的 方法。前哨淋巴结常常位于髂内、髂外，或闭孔淋巴结，然有位于髂总和腹主动脉旁区域。 甚至有前哨淋巴结位于左侧腹股沟的报道。因此，前哨淋巴结在宫颈癌的临床价值不大。 4. 盆腔淋巴结切除术范围：上从髂总静脉中段，下至旋髂深静脉起点的髂外静脉，外自髂 腰肌上面的生殖股神经内侧，内达髂内动脉、闭锁脐动脉，底为闭孔神经。其中的血管周围 脂肪淋巴结组织整块切除。 1 5. 淋巴结状态与预后相关：淋巴结是最重要的预后因素，淋巴结阳性患者的5 年生存率 93% ，而淋巴结阴性者仅为71%。转移的淋巴结数目越多预后越差，有单个髂总分叉以下转 移淋巴结患者的生存率与淋巴结阴性者相同。有腹主动脉旁淋巴结转移经盆腔延伸野放射治 疗后5 年生存率约为50%。 二、 宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的诊断 1. 非损伤性诊断 检查方法 特点 准确率 假阳性率 假阴性率 双足淋巴管造影术 操作困难 84.8% 32% 10% 显示淋巴结结构变化 CT 大小变化， 1cm 阳性 84.4% 21% 13% 超声扫描 方便、经济 70% - - MRI 肿瘤直径、间质浸润 15% 10% 90% PET-CT 代谢改变、淋巴结不 93% 9% 12% 大的转移 2. 创伤性诊断： 1) 细针吸取细胞学检查： 2) 手术分期：①经腹腔的剖腹探查术；②经腹膜外探查腹主动脉旁淋巴结。 3) 腹腔镜腹膜外分期手术 三、 宫颈癌淋巴结转移的治疗 1. IA1 期：淋巴结转移率0.5%,如不伴有脉管浸润，则不需行淋巴结切除术。 2. IA2 期或以上则需行盆腔淋巴结切除或盆腔淋巴结外照射。 3