脑出血、脑梗死的中西医诊断和治疗.docVIP

一、脑出血 脑出血指脑实质内出血，可因脑动脉、静脉或毛细血管坏死和破裂引起，其中以动脉出血最常见，多见于高血压性脑出血，其他可因颅内动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑血管畸形、脑动脉炎或肿瘤等引起。 【诊断要点】 1. 多见于劳累、用力、情绪激动、饮酒时发病。 2. 起病突然，往往在数分钟到数小时内病情达到高峰。 3. 发作时常突发头痛、反复呕吐，言语不清、失语、肢体麻木、无力或瘫痪。 4. 大多出现不同程度的意识障碍，重者迅速昏迷伴大小便失禁。 5. 如血肿破入脑室，可有高热。 6. 颅内压增高征。 7. 局限性神经征象，根据出血的不同部位，出现不同的征象： （1）壳核出血： （2）丘脑出血：双眼向下凝视（上视麻痹）, （3）脑叶出血：头痛常为首发症状，可出现大脑各叶相应征象。 （4） （5）小脑出血：眼震、肢体共济失调，不能站立和行走。如血肿压迫脑干，可出现两侧锥体束征，肢体无力，意识障碍不断恶化或昏迷。 8. CT检查：早期在病灶处即出现高密度阴影。 1. 保持安静，严密观察生命体征、瞳孔及意识变化。吸氧，高氧液治疗，保持呼吸道通畅，有意识障碍、消化道出血宜禁食 24~48小时，然后酌情安放胃管。 2. 3. 维持水电解质平衡和加强营养。 4. 减轻脑水肿，降低颅内压。 (1)20%甘露醇 125~250m1, 静滴，6~12h 1次，注意减量及停用，注意肾功能。 (2) 20~40mg，静注，8~12小时1次，可与甘露醇间隔应用。 (3) 以上控制脑水肿的药物，方法适用于发病初期有脑水肿者，可根据脑水肿的程度及其病人体质，合并症等情况，适当选用上述的品种、剂量、次数，或单独使用或配合运用。 5. 控制高血压 血压过高或过低均不利，一般主张血压控制在 20.0/12.0KPa（150/90mmHg）左右。若血压过高，大于 26.6/13.3KPa（200/100mmHg），可适当降压。降压必须慎重。宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药： 180/105mmHg 以下者可观察而不用降压药。 6. 止血剂： 非凝血功能异常者，无应用“止血剂”指征者不用。 7. 活血化瘀中成药：水蛭注射液4ml加生理盐水 250ml 1次。 8. , 改善脑代谢药物：如脑蛋白水解物，申捷注射液，神经生长因子，脑苷肌肽等。以及其他对症处理。 9. 手术治疗： 适应证：如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗。（1）脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率徐缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪。（2）小脑半球出血的血肿大于15ml 、蚓部血肿大于6 ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者。3）脑室出血致梗阻性脑积水。（4）年轻患者脑叶或壳核中至大量出血（大于40~50m1），或有明确的血管病灶（如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤） 10. 早期康复治疗 在脑出血急性期，应注意将患肢置于功能位置，一旦度过危险期，应及早进行肢体功能以及语言障碍、心理障碍的康复治疗。一般采取医疗体育（对肌力、关节活动度、耐力的训练） 、日常生活活动（进食、饮水、活动躯体或患肢、改变体位、穿衣、脱袜等） 的训练，理疗、推拿、针灸等非药物疗法，以及针对失语或拼音障碍进行的言语和发音训练和锻炼，心理卫生指导等。 【分证论治】 中经络者与见“脑梗死”。 1. 风火闭窍证 证候：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强。两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 治法与主方：清热熄风，开窍醒脑。首先灌服（或鼻饲） 至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继服天麻钩藤饮天麻9 钩藤15 石决明24 ，山栀子9黄芩9牛膝12 ，杜仲9 益母草12 ，桑寄生24夜交藤15茯苓15 加减举例：肝火盛者加龙胆草、黄连、夏枯草；抽搐者加僵蚕、蜈蚣；夹痰热加竹沥、天竺黄；鼻衄、呕血者加生地黄、丹皮、大黄、水牛角；腹胀便秘者合大承气汤。 2. 痰火闭窍证 证候：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 治法与主方：清热化痰，醒脑开窍。首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸或牛黄清心丸。继用羚羊角汤（羚羊角（冲服） 龟板 生地 丹皮 白芍 柴胡 薄荷 石决明 代赭石 黄芩 夏枯草 生甘草 天竺黄 石菖蒲） 加减举例：痰热盛者加鲜竹沥、胆南星： 火盛者加黄芩、山桅子、石膏：烦扰不宁加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母； 3 、痰湿蒙窍证 证候：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎壅盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 治法与主方：燥湿化痰，醒神开窍。苏合香