新版药品经营许可证申请审查表.DOC

受理编号： ? ? ? 《药品经营许可证》申请审查表 ? ? 企业名称： 填报日期：　受理部门： 遵义市食品药品监督管理局 制 填 报 说 明 1： 企业基本情况 企业名称 药 注册地址 经营方式 药品零售 药店类别 （填写单体药店或连锁门店） 营业场所面积（平方米） 仓库地址 仓库面积 （平方米） 阴凉库 常温库 冷藏设施 经营范围 GSP认证证书编号 GSP认证证书发证日期 年 月 日 GSP认证证书有效期 年 月 日 法定代表人 姓 名 性 别 年 龄 学 历 专 业 专业 身份证号 移动电话 固定电话 企业负责人 姓 名 性 别 年 龄 学 历 专 业 身份证号 移动电话 固定电话 质量负责人 姓 名 性 别 年 龄 学历 专 业 专业 身份证号 执业药师注册证号 驻店药师编号 移动电话 固定电话 质量管理部门负责人 姓 名 性 别 年 龄 专 业 学历 专业 身份证号 执业药师注册证号 驻店药师编号 移动电话 固定电话 企业在册员工总数 表2： 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审批人： 年 月 日（公章） 许可内容事项 企业名称 注册地址 法定代表人 企 业 负责人 质 量 负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证 有效期 自： 年 月 日至： 审批意见 1 5