2011版原发性醛固酮增多症治疗指南.docVIP

2011版：原发性醛固酮增多症治疗指南 发表者：郑凯? 原发性醛固酮增多症 [名词解释] ? 原发性醛固酮增多症（Primary hyperaldosteronism, PHA）：肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性（plasma rennin activity，PRA）和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。 血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldosterone/rennin ratio，ARR）：血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到90%，91%[1-3]。是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法[4]。 ? 一、流行病学 高血压患者中PHA占0.5%～16%，平均10%左右，是继发性高血压最常见的病因[5-13]。PHA患病率与高血压严重度成正比，高血压1级（145～159/90～99 mmHg）者PHA约1.99%；高血压2级（160～179/100～109 mmHg）者约8.02%；高血压3级（≥180/110 mmHg）约13.2%[12]。顽固性高血压者PHA的发生率可达到17%～20%[14, 15]。发病年龄高峰为30～50岁，女多于男[7, 16]。 ? 二、病因、病理生理和分型 ? （一）病因和分类 病因不明，可能与遗传有关[17, 18]。根据分泌醛固酮的病因或病理改变，将PHA分为以下几种亚型[5, 19]（表７）。 ? 表７　PHA临床亚型 亚型 相对比率（%） 特发性醛固酮增多症（IHA） 50～60 醛固酮腺瘤（APA） 40～50 原发性单侧肾上腺增生（UNAH） 1～2 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 ＜1 家族性醛固酮增多症（FH） ＜1 ????Ⅰ型（糖皮质激素可抑制性，GRA） ? ?Ⅱ型（糖皮质激素不可抑制性） ? 异位醛固酮肿瘤 ＜1 高血压和低血钾可长期缓解（＞5年）。 4．分泌醛固酮的腺癌??肾上腺醛固酮癌罕见，约1%[23]。肿瘤直径常＞5cm，形态不规则。进展快，对手术、药物和放射治疗疗效均不理想。术后复发率约70%，5年生存率52%[23]。 5．家族性醛固酮增多症（Familial hyperaldosteronism，FH）? FH -Ⅰ即糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（Glucocorticoid–remediable aldosteronism，GRA），是一种常染色体显性遗传病。高血压与低血钾不十分严重，常规降压药无效，但糖皮质激素可维持血压和低血钾正常。肾上腺皮质细胞内基因结构异常，8号染色体的11β-羟化酶基因结构发生嵌合改变，皮质醇合成酶的5’-ACTH反应启动子调节区（CYP11B1）与3’-醛固酮合成酶（CYP11B2）的编码融合（CYP11B1/CYP11B2），产生两种酶的混合体，表达球状带和束状带，醛固酮的分泌受ACTH的调节，而非肾素-血管紧张素系统，体内醛固酮分泌量明显增加。同时CYP11B1/CYP11B2还可将皮质醇作为底物合成具有皮质醇-醛固酮混合作用的C-18氧化皮质醇（其代谢产物为18-羟皮质醇、18-氧代皮质醇）[24, 25]。肾上腺组织可轻度弥漫性增生到严重的结节性增生。 FH-Ⅱ病因机制尚不完全清楚，但不同于FH -Ⅰ，糖皮质激素治疗无效，肾上腺切除可治愈或显著缓解高血压[18]。可能与多个染色体位点异常改变如7p22有关[18, 26]。? 6．异位分泌醛固酮的肿瘤? 罕见，可发生于肾脏内的肾上腺残余或卵巢肿瘤（如畸胎瘤）。 （二）病理和病理生理 ??? 过量的醛固酮作用于肾远曲小管，钠–钾交换增加，钠水潴留、低血钾，导致高血压和碱中毒。除肾上腺的病理改变外，肾脏可因长期缺钾引起近曲小管、远曲小管和集合管上皮细胞变性，严重者散在性肾小管坏死，肾小管功能重度紊乱。常继发肾盂肾炎，可有肾小球透明变性。长期高血压可致肾小动脉硬化。慢性失钾致肌细胞蜕变，横纹消失。 ? 三、临床表现 ? PHA的主要临床表现是高血压和低血钾。以往认为低血钾是PHA诊断的必要条件[27, 28]，有研究发现仅9%～37%的PHA患者表现低血钾[29]。50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平＜3.5 mmol/L。血钾正常、高血压是大部分PHA患者的早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。 由于高血压和低血钾伴碱中毒，病人可有如下症状：头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等；口渴、多尿，夜尿增多。低血钾时，病人的生理反射可以不正常。 PHA心脑血管病变的发生率和死亡率高于相同程度的原发性高血压。