神经内科重症监护病房老年卒中相关性肺炎临床特点及危险因素.docVIP

神经内科重症监护病房老年卒中相关性肺炎临床特点及危险因素【摘要】 目的 探讨神经重症监护病房中老年脑卒中患者卒中相关性肺炎(SAP)的发生率、发病时间、危险因素及病原学特点。方法 回顾性分析2006年12月~2010年12月潍坊市脑科医院神经内三科住院的急性重症老年脑卒中患者126例，探讨SAP危险因素，分析其病原学特点及死亡率。结果 NICU中SAP发生率为41%，其中早发性肺炎为53.8%，有脑卒中病史、吞咽障碍、脑干/小脑卒中、APACHEⅡ≥20分危险因素的患者，早发性肺炎的发生率高。晚发性肺炎占46.2%，有心脏疾病或肺部疾病、吞咽障碍、昏迷、低蛋白血症、应用抑酸剂、留置导尿管、鼻饲管、深静脉置管的患者，晚发性肺炎的发生率较高。病程中痰培养检出的菌株中G?-杆菌最多，占总菌株数的43.6%，主要为肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌等；真菌占30.6%，主要是白色假丝酵母菌；G?+菌占25.8%，主要是金黄色葡萄球菌。晚发性肺炎较早发性肺炎，真菌感染率高，混合型感染率高，耐药菌感染率高。发生SAP的死亡率为19%。结论 神经重症监护病房中老年脑卒中患者SAP发生率高，多发生在住院后72 h内，真菌感染率高，死亡率高；早发性肺炎与晚发性肺炎的危险因素不同。? 【关键词】 神经重症监护病房； 卒中相关性肺炎； 危险因素； 病原菌 ?? 脑卒中是老年人常见病、多发病，而肺炎是急性脑卒中患者最常见的并发症，也是导致病情加重和死亡的主要原因之一??［1,2］?。2003年Hiker等??［3］?称这种肺炎为卒中相关性肺炎(SAP)。笔者发现NICU中重症脑卒中患者肺炎的发生率、死亡率及难治性明显高于普通病房。本文通过对126例重症监护的老年脑卒中患者进行回顾性分析，探讨重症监护老年脑卒中患者肺炎的临床特点及危险因素，有助于评估预后，提前采取有效措施降低死亡率。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 选择2006年12月~2010年12月潍坊市脑科医院神经内三科住院的急性重症脑卒中患者126例，其中男72例，女54例，年龄60~91岁，平均75.5岁。脑出血(包括蛛网膜下腔出血)48例，脑梗死(包括脑干、小脑梗死)78例。? 1.2 入组标准 （1）脑卒中发病后72 h内入院。（2）住NICU时间＞24 h。（3）符合1995年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准，均经头颅CT或MRI证实有急性脑卒中病变。（4）符合入住NICU的条件之一：急性发作的脑卒中伴有血流动力学不稳定或心律失常需要心电监护，急性呼吸衰竭，气管插管，神经系统功能状态不稳定，GCS评分＜10分。（5）符合SAP诊断标准，至少有下列2条临床表现或实验室结果：发热(体温＞38 ℃)、咳脓痰、低氧血症(PaO?2＜70 mm Hg或PaO?2下降10 mm Hg)、细菌涂片或痰培养阳性、血白细胞＞10×10?9/L，胸部X线或CT证实有新的肺部感染。SAP分类：入院后72 h内发生的SAP为早发性肺炎（EOP），入院后72 h后发生的SAP为晚发性肺炎(LOP)。根据肺炎出现的时间所有患者分成3组：无肺炎组(对照组)、早发性肺炎组、晚发性肺炎组。? 1.3 排除标准 （1）＜24 h出现或死亡。（2）病例资料严重缺失。（3）病情加重后转入的患者。（4）短暂性脑缺血发作。? 1.4 收集资料内容 （1）年龄、性别。（2）既往病史：卒中史、高血压病、糖尿病、心脏疾病、肺部疾病、吸烟、饮酒。（3）临床表现：昏迷、吞咽障碍(病例资料中记录有呛咳症状或有吞咽功能筛查试验异常)、发病时呕吐。（4）神经影像学检查：卒中类型（脑出血、脑梗死）、卒中部位（大脑半球、脑干、小脑）、多发急性脑卒中记录引起患者主要临床症状的部位。（5）入院时胸部X线或CT检查：心影增大，肺部疾病。（6）实验室资料：血常规、尿常规、大便生化、C反应蛋白。（7）治疗及相关操作：机械通气、留置胃管尿管、锁骨下静脉置管。（8）入院时急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分；记录患者出NICU时的结局：死亡或生存。见表1。? 1.5 统计学处理 所有资料使用SPSS 13.0统计学软件包进行统计分析，分析时根据是否合并SAP及其发生时间把患者分为EOP、LOP、无SAP 3组。根据本研究患者的特点，APACHEⅡ评分分界点的选择，进行接收者工作特征曲线分析，寻找最佳截断点，然后以此截断点为分界值，进行单因素分析，（APACHE II≥20分，敏感性73.2%，特异性75.3%，ROC曲线下面积0.774，?P?=0.041；年龄≥75岁，敏感性60.7%，特异性67.9%，ROC曲线下面积0.654，?P?=0.047）。不同分类变量之间率的比