前言病历完成定义-义大医院.PDFVIP

製表單位 義大醫療財團法人義大醫院 版次 /日期 病歷管理委員 /病歷課 出院病歷完成注意事項 第一版 前言 ： 依據 L2-004 病歷管理辦法及L2-092 出院病歷管理辦法 ，使醫師對出院病 歷完成時效及病歷記錄品質有所了解， 特製訂本 「出院病歷完成注意事項」 。 1 、 病歷完成定義 1 、 出院病歷完成時限 ： 1 、自病患出院翌日起，醫師必須在 三日內 日曆日( ) 完成所有病歷之記載。 2 、自病患出院翌日起，醫師若超過 三個工作日未完成病歷記載 者，視為逾期 完 成 病歷，將予以罰扣。 2 、 病歷完成之認定 ，需包含以下內容： 1 、 病歷封面之「藥物過敏史」 2 、 「Discharge Diagnosis 」且診斷內容無使用縮寫 3 、 「出院病歷摘要」且診斷內容無使用縮寫 4 、 「入院記 錄」 5 、 「Integrated Problem and Goal List 」 6 、 「病程記錄 Progress Note (POMR) 」 7 、有轉床者應完成 「Transfer Note 」、「Acceptance Note 」 8 、 「Procedure Note 」 9 、 「Duty/event Note 」 10 、「Weekly Summary 」 11 、 「Chief/VS Comment 」 ：住院7 天需Comment 1 次，未滿7 天者亦 需Comment 1 次 12 、「會診單」 13 、有手術者需完成 「Pre-OP Note 」、 「Operation Record 」、「Operation Note 」、 「Post-OP Note 」 14 、住院診療計劃書 ＊上述表單需列印出紙本並由主治醫師 (VS)親自簽名或蓋章， 才算完成。 1 2 、 病歷書寫注意事項 1 、出院診斷（Discharge Diagnosis ） 1 、 出院診斷應確實註明入出院日期（或者切帳區間）及主治醫師簽章。 2 、 出院病歷及分段結清病歷，均為必要完成項目。 、出院住院病歷摘要 2 / 1 、 分段結清之病歷，必要完成：住院 病歷摘要 。 2 、 辦理出院之病歷，必要完成：出院病歷摘要 。 3 、 「出院病歷摘要 」及「住院病歷摘要」一律使用 綠色兩孔正確表單列印。 4 、 「出院病歷摘要」務必完成 入院診斷、出院診斷及 入院原因及治療經過此三 項，電腦才可正確帶回完成日期。 5 、 「出院病歷摘要 」最後一頁務必要有主治醫師簽章及完成日期西元年月日時分 才算完成出院病歷摘要。 、病程記錄 ( ； 3 Progress Note POMR) 1 、 記錄由入病房當日或隔日開始書寫，出院當日亦需完成書寫病程記錄。 2 、 每日病程記錄均需有主治醫師複簽。（主治醫師親自記錄者除外） 3 、 病歷表單如有蓋錯醫師章，只要在簽章旁補蓋正確醫師章即可，請勿塗 改原醫 師章（以防有竄改病歷之疑慮）。 4 、 VS COMMENTS 需為主治醫師簽章。 4 、增刪處及其他注意事項 1 、 任何病歷表單，如需增刪或修改應以劃線刪除 ，嚴禁使用修正液或立可帶 塗改 。 2 、增刪、修改處需要加註年、月、日、時、分及簽章。【例】同意書、病程記 錄會診單等所有病歷表單…。 3 、 列印任何病歷表單背面如有他人病歷資料 ，此表單決不可使用，應重新列 印。【攸關病人隱私】 4 、 同意書說明書須填寫病因、簽章及日期時間點，並使用中文書寫。【外籍 / 人士之病歷除外】 5 、為符合 評鑑規範 ，本院病歷任何記錄應均以西元年 方式呈現 。（【例】