慢性肺源性心脏病证治经验.doc

慢性肺源性心脏病证治经验摘要：慢性肺源性心脏病(简称肺心痛)是由呼吸系原发病发展所致，多数因慢性支气管炎并发肺气肿所造成。本虚标实，是肺心痛常见之特征。对本病之治疗可以分为急性发作期与缓解期的分期辨治为主。急性发作期是以清为主，结合化痰，佐以活血，并注意患者禀赋体质，权衡虚实。既顾其本，又不碍邪，寓补于清之中。在缓解期中或以益气养阴，或以健脾补肾等扶正固本，同时。或佐以清热活血，或佐以活血蠲饮；始终抓住“血瘀”这个共性。注重活血行癖，以达到改善心肺功能之目的。在肺心病的整个治疗过程中。常贯穿着清热(或蠲饮)、活血、补虚三法，只是所处阶段不同。其侧重亦不同。 关键词：慢性肺源性心脏病；证治经验 中图分类号：R259.415 文献标识码：A 文章编号：1673―7717(20077)08-1581-02 慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由呼吸系原发病发展所致，多数因慢性支气管炎并发肺气肿所造成。肺心病以中老年人为多见，发病率较高，常发于初春及寒冬，临床所见为咳喘、痰多、紫绀、水肿等症。根据肺心病在各个发展过程中的临床表现辨证，基本上归属于咳嗽、痰饮、喘证、心悸、水肿、瘀血等范畴。 1　病因病机 中医虽无相对应病名，但历代文献论述却有甚多相似之处：《灵枢“肺手太阴之脉……是则肺胀满膨膨而喘咳”。《丹溪心法“有嗽而肺胀塞遇不得眠者，难治”。其病因甚多，病韧起时与六淫、情志、饮食、劳欲等关系较密切；病之中后期痰浊、瘀血作为病理产物可使病情缠绵难愈，同时又是发生各种变证的重要病因。病机上常因屡患肺疾，正虚邪恋，痰浊潴留于肺，肺气宣降失司，发为咳、喘等表现；且因肺朝百脉，助心气以行血脉，病久及心则血脉瘀阻，况且津血同源，痰瘀同源，病之中后期亦可由痰夹瘀、痰瘀互结而加重病情；若复感外邪也可诱使病情发作加剧出现喘息加重、痰量增多、可伴发热及其它变证等。病理性质有虚有实。发病时多为本虚标实之候，有邪者为实，邪塞于肺，宣降失司；无邪者为虚，肺不主气，肾失摄纳。病位在肺，继则及心、脾、肾、脑。此外，尚见肾虚水泛，上凌于心，临证喘逆、紫绀、心悸、水肿并现。若肺心病在气道阻塞，通气功能严重受损之时，再复加新感诱发、邪热引动肝风，可出现神昏、烦躁、抽搐等证，进而昏睡嗜卧，出现痰浊内闭、蒙蔽清窍之象。因而，认为肺心病是以肺、心病变为主的全身性疾病。根据肺心病病程长，发展缓慢，证候相继出现，一旦形成，本元多虚，以及反复感受外邪是促使肺心病形成与进展的主因，这一病因病机与临床现象，可归纳肺心病之病理特点为“热”、“痰”、“瘀”、“虚”，这四个病理特点互相关联，不能孤立对待。 2　辨证要点 2．1　痰由热生　肺心病因痰作咳，因痰致喘。痰与饮，清稀为饮。稠浊为痰。痰字训诘为胸上液者，本为人身之津液，因受肺热煎熬凝结而成，故热乃生痰之因由。《儒医精要》中有曰：“却以痰能生火，而不知火能生痰也。”“痰者，水也，标也；火者，热也，本也。”说明痰不仅能缀而化热，亦是因于火热丽形成，痰与热在一定条件下是互为因果的。肺心病感受外邪。以热邪为多见。即使初起遇风寒，其表邪不解，亦可郁而化热。所以强调肺心病之痰多由热而生。 2．2　瘀与痰水临床常见肺心病病人的面色、唇舌、爪甲呈青紫；实验室检测提示多有高凝状态。此为由于气血运行不畅。血流缓慢以致瘀血阻滞常可引起痰浊内停、水道不利。《玉机微义》云：“人之血气流行无一息之间断，才有塞滞，津液凝积，郁而成热，痰遂出焉”。说明痰可因气血瘀滞积热而成。《金匮要略》：“血不利则为水。”《血证论》：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。阐述了瘀与水的关系。故见“气滞痰聚发面为喘为咳。”血淤水停，水液涩渗脉外，泛溢肌表发为水肿。 2．3　本虚标实　肺心病是在肺之肃降、心之行血、肝之疏泄、脾之运化、肾之摄纳功能失调或低下的内因基础上形成的。前人对痰、喘也有虚、实之别。景岳曰：“虚痰者何?谓其元气已虚也。”又曰：“凡虚喘之证，无非由气虚耳，气虚之喘，十居七八。”本病患者多年及中衰，形赢气弱，本元皆虚。又有外邪、痰热、水饮、血瘀等夹杂，“脏腑之虚为病之本，夹杂兼证为病之标，本虚标实为肺心病常见之特征。” 3　分期辨治 肺心病临床表现错综复杂，在急性感染期多属外感新邪诱发，郁而化热，热炽伤津所致。症状为咳喘，痰多黄稠，胸闷气短，面色青紫，舌下瘀筋明显，脉象滑数或细数等。可见肺心病在急性感染期是以痰热、瘀滞为主，偏于实证。然而，从临床上对慢性支气管炎、肺心病“冬病夏治”，用益气健脾补肾法多获良效的现象来看，肺心病的缓解期则多以气虚、脾肾虚弱为主。偏于虚证。因为肺心病在不同阶段的病情演变过程中，常常是虚实互见，既有虚证表现，又有外邪、痰热，水饮、血瘀夹杂。这些夹杂兼证统称“标实”。从