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呼气末正压通气对颅内压影响探究【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0014－02 【摘要】目的:探讨呼气末正压通气应用于颅高压患者的安全性。方法:选取68例合并急性肺损伤的已经行颅内压（ICP）监护的患者，按完全随机法分成低PEEP组和高PEEP组，比较两组患者行PEEP后颅内压（ICP）的变化。结果:高PEEP组颅内压变化较前明显升高（P5cm），各36例。两组患者的临床资料具有可比性（P0.05），见表1。? 表1 2组患者临床资料比较? 组别 例数 年龄性别GCS评分?原发疾病 （ ±s）(M/W)（ ±s） 脑挫裂伤DAI※ 低PEEP组3439.8 ± 7.423/115.2 ± 2.626 8 高PEEP组 34 42.6 ± 8.2 25/9 4.8 ± 3.22410 注： ? GCS:国际通行格拉斯哥评分，2组比较 P 0.05.? ※ DAI:弥漫性轴索损伤? 1.2 方法及观察指标 两组均进行脑外伤术后常规治疗和护理，患者入科后即行中心监护仪持续监测患者呼吸（R），血压（BP），心率（HR），氧饱和度（SPO2）及观察神志和瞳孔变化情况和动脉血气分析的监测。严密观察患者的生命体征变化，每60分钟记录一次，随时变化随时记录。在针对原发病治疗的基础上，均行气管切开接呼吸机辅助呼吸（德国dragger牌），机械通气模式采用VC-SIMV+PEEP，参数设置为：通气频率 12―18次/分，潮气量 8―12ml/kg，吸气流速 40―50L/min，吸入氧浓度 30%---50%，PEEP值 0―10cm H2O，保证监测动脉血氧饱和度（SaO2）≥0.90；? 1.3 观察指标：每次调整PEEP由医生执行，在原水平上加2--3cmH2O。记录不同PEEP水平时的ICP。为保证结果稳定、准确，测定和记录均在每次PEEP值增加后10min进行。实验期间不施行其他可能影响实验的治疗措施（如：吸痰、更改体位、脱水等），若颅内压明显升高可能影响病情，遵医嘱予以脱水药静滴，医生释放部分脑脊液等降颅压措施。吸机的模式和其他参数以及输液速度均不变。? 1.4 统计学处理:采用SPSS11.0统计数据软件包处理。计量资料采用两样本均数比较的t检验或者方差分析，计数资料采用χ?2 检验。? 2 结果? 两组患者的颅内压（ICP）在低PEEP时的变化无显著统计学差异（P0.05），而在高PEEP时颅内压（ICP）变化有显著统计学差异（P2.0kPa即被认为ICP增高，在常规治疗的基础上合理使用脱水剂效果好。? 4 讨论? 急性重型颅脑损伤占急性颅脑损伤 13% ~21%,是神经外科的常见病，据近10年国内外资料显示死亡率为 26 % ~ 50 % ,平均 37 . 7 %［2-4］。由于急性重型颅脑损伤早期低氧血症相当常见, 在低氧血症状态下,脑缺氧造成代谢性酸中毒、血脑脊液屏障损害、加重脑水肿，使颅内压( ICP)进一步增高, 形成恶性循环［4］。可见改善创伤早期的缺氧环境能有效提高创伤治愈率、 减少死亡率和病残率。? 机械通气是重症患者呼吸支持治疗的常用方法。为了增加功能残气量 改善氧合 常加用不同水平的 PEEP。PEEP在呼气终末仍然保持胸腔的正压状态, 使肺泡保持一定程度的膨胀,增加功能残气量,纠正肺内分流, 改善氧合，常与CMU、SIMV模式联合使用［1,6］。但呼气末正压对血流动力学产生影响,进而影响 ICP和 CPP ,并且不合理的 PEEP水平还会造成通气性肺损伤［7-9］。因而严重颅脑损伤伴有颅内高压的患者需要应用 PEEP通气以增加氧合时如何合理应用 PEEP，实行肺保护性通气, 寻找脑与肺的最佳平衡也就成了临床上十分关注的问题。本研究结果显示PEEP可引起I CP升高，但不同水平的PEEP对ICP的影响不尽相同。在低PEEP值时，ICP轻度升高，高PEEP值时ICP则较前明显升高。Muench等对20例脑卒中患者研究发现高水平的PEEP通过影响体循环间接影响CPP，而CPP的改变是由于MAP的变化而引起的，应维持平均动脉压以对抗PEEP对脑血流 的影响［8］。? 因此在重型颅脑损伤患者临床诊疗中推广颅内压监护，动态监测ICP，在使用PEEP时特别是高PPEP值时须同时予以提升平均动脉压、脱水、脑脊液外引流等降颅压措施来缓解高PEEP值对ICP的影响。当然临床上对颅脑损伤出现急性肺损伤的患者需要应用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内压增高的程度,设置最佳的PEEP水平,其最佳、最理想平衡点仍不明确,需要进一步研究。 参考文献?