后路可吸收螺钉治疗距骨颈骨折体会及疗效分析.docVIP

后路可吸收螺钉治疗距骨颈骨折体会及疗效分析【摘要】 目的 探讨距骨颈骨折的手术入路、切口、内固定材料的选择及疗效。方法 随访36例距骨颈骨折手术治疗患者，均行切开复位后路可吸收螺钉＋克氏针皮外固定，术后石膏固定，早期功能锻炼。结果 平均随访2.8年。按AOFAS评分系统进行评价：优11例，良12例，可4例，差3例，优良率76.7%。创伤性关节炎4例，距骨无菌性坏死4例。结论 距骨颈骨折易并发缺血性坏死，术中要注意选择合适的切口，注意保护骨折端血运，选用后路可吸收螺钉＋克氏针皮外固定，可获得较好的临床疗效。 【关键词】 骨折； 距骨颈； 可吸收螺钉； 固定 距骨颈骨折是临床较为少见的一类骨折，约占骨折的0.9%，是足踝严重损伤之一。随着交通及工伤事故的增加，距骨颈骨折在临床上的发生率逐渐增加，由于距骨颈骨折并发症较多，且较严重，应及时可靠的复位固定，预防各种并发症的发生。2000年7月～2007年7月本院治疗了36例距骨颈骨折，针对不同类型距骨颈骨折采用不同的手术入路、方法及内固定材料，疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组36例，男21例，女15例；年龄21～53岁，平均36岁。致伤原因：交通事故伤16例，高空坠落伤14例，重物砸伤6例。开放性骨折6例，闭合性骨折30例；合并脱位16例，合并内踝骨折10例,合并外踝骨折3例。受伤至手术时间2 h～10 d。根据Hawkins分型［1］：Ⅰ型6例，距骨颈发生无移位的垂直骨折；Ⅱ型9例，距骨颈纵形骨折，距下关节发生半脱位或全脱位，但踝关节仍保持完整；Ⅲ型17例，距骨颈纵行骨折，距下、胫距关节发生脱位，距骨体往往被从内后方挤出嵌顿于跟骨与胫骨间；Ⅳ型4例，该型除了距骨体从踝关节或距下关节中脱出，还伴随距骨头从距舟关节中脱出。 1.2 手术方法 本组6例开放性骨折首先进行迅速、充分的清创，根据伤口的部位、踝部骨折、骨折块的移位程度等因素，进行一期复位，可吸收螺钉＋克氏针皮外固定。30例闭合性骨折，根据软组织损伤程度，骨折移位程度决定手术时间，Ⅰ型和Ⅱ型伤后7～10 d进行手术，Ⅲ型和Ⅳ型急诊手术。术前常规行CT扫描及三维重建，了解骨折情况。患者硬膜外麻醉下取仰卧位，Ⅰ型及Ⅱ型骨折C型臂下经皮撬拨复位后，取跟腱内侧直切口，将跟腱及肌腱向两侧拉开，自距骨后方关节面拧入2枚可吸收螺钉进行固定；Ⅲ型及Ⅳ骨折10例伴有内踝骨折，取踝关节后内侧切口，将内踝向下翻转，复位骨折，自距骨内后方向前拧入1枚到2枚可吸收螺钉，然后在钻入2枚交叉克氏针固定，克氏针前方留于足背皮外，后方留至软骨下，内踝用可吸收螺钉固定；3例伴有外踝骨折，8例不伴内、外踝骨折，取前外侧与跟腱内侧联合入路，在前外侧将距骨复位，然后在后方拧入2枚可吸收螺钉，并用同样的方法行交叉克氏针固定，外踝骨折用腓骨板固定。以上切口均一期缝合。 所有病例均选用日本GUNZE公司提供的GRANDFIX刚子左旋乳酸（PLLA）拉力螺钉，直径4.5 mm，选择直径3.6 mm钻头，4.5 mm丝锥，长度为45～55 mm，螺钉根据需要选用全螺纹、半螺纹松质骨螺钉，所有螺钉均埋头器埋头，使螺帽埋于软骨下骨。 1.3 术后处理 术后常规使用抗生素，患肢抬高5～7 d，短腿石膏前后夹板（足90°位）固定8～10周，术后8周拔除克氏针，复查X线片后逐渐负重，并配合康复理疗师辅助锻炼。定期复查X线片。 2 结果 本组36例，均在术后14 d切口拆线出院，无切口感染、不愈合或皮肤坏死发生；出院后36例患者中有32例得到随访，随访时间8个月～5年，平均2.8年。按AOFAS评分系统［2］进行评价：优11例，良12例，可4例，差3例，优良率76.7%。创伤性关节炎4例，距骨无菌性坏死4例。 3 讨论 3.1 距骨的解剖特点及血供 距骨位于胫骨与跟骨之间，是身体承受重力的必经之路，距骨体前宽后窄，当踝关节背伸时，距骨体进入踝穴，不能向两侧活动，而踝关节屈曲时，距骨体在踝穴内有较大的活动空间，因而存在不稳定性。距骨可分头、颈、体和后突。距骨是全身中唯一无肌肉附着的骨骼，有六个关节面，约75%的表面积被关节软骨覆盖，几乎所有的骨折都会累及关节面，距骨上每单位面积的负重比其他任何骨都多。因此，距骨骨折准确复位、重建关节面非常重要。关节面任何不规则残留和畸形愈合均会产生疼痛及活动障碍。距骨血供特殊［3］，由胫前、胫后及腓动脉细小分支供应，主要供血为胫前动脉的足背动脉分支，由距骨头或颈部进入，因此，后路螺钉固定，避免了对前方血管的破坏，降低了缺血性坏死的几率。 3.2 内固定材料的选择 本组36例均选可吸收螺钉行内固定，其中21例在距骨后方顺行钻入2枚交叉克氏针固定，克氏针留于足背皮外