剖宫产术后3个月内妊娠致子宫切口裂开1例.docVIP

剖宫产术后3个月内妊娠致子宫切口裂开1例患者，31岁，G2P1，因剖宫产术后97天阴道不规则流血15天，近12小时流血量明显增多，伴腹痛，于2001年3月12日入院。该患于2000年12月5日因“G2P1妊娠40周，横位”，在连续硬膜外麻醉下行腹膜外剖宫产术，术中经过顺利，术后抗炎、对症治疗7天拆线出院。切口Ⅰ期甲级愈合。术后患者一直未来月经，于15天前开始出现阴道不规则流血，同时伴轻微下腹痛及头晕乏力等症状。入院前12小时阴道流血量明显增多伴下腹部坠痛，而来我院就诊。 入院后查体：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP90/70mmHg。轻度贫血外观，步入病室，心肺正常，下腹部略膨隆，有压痛及反跳痛，肌紧张(±)，于耻骨联合上方可触及增大之子宫如新生儿头大小。叩诊移动性浊音不明显，妇科检查：外阴发育良好，阴道通畅，有多量鲜红色血液流出，宫颈光滑，举痛(+)，后穹隆饱满，宫体如新生儿大小，质软，压痛(++)。辅助检查B超提示：①早孕；②宫腔内积血；③盆腔有少量积液。血象检查：Hb9.0g/L，RBC3.1×1012/L，WBC10.2×109/L。立即在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见宫体大如新生儿头，质软，双侧输卵管伞端有暗红色血液流出，盆腔内积血约150ml，原剖宫产切口与膀胱后壁粘连紧密，在征得家属同意后行子宫全切术。术中见宫腔内约500ml凝血，同时见到完整的胎儿及胎囊。于子宫下段内壁原剖宫切口处有多处肌纤维断裂、渗血，完全断裂处约0.5cm，深达膀胱肌层。用无损伤线进行修补止血后，常规结束手术，术中经过良好，输同型血500ml，术后抗炎对症治疗后7天拆线出院。 讨 论 剖宫产是指不经软产道自然产出婴儿而采用的手术切开腹腔、宫腔，直接娩出婴儿的生产方式。①子宫下段剖宫产术：在子宫下段作横切口，其优点是切口在膀胱、子宫反折腹膜下面，能避免创面与盆腔脏器粘连，减少术后并发症。最常用。②子宫体剖宫产术：在子宫体部中线纵形切开。手术比较简单，但术后伤口易与肠管及大网膜发生粘连，术中出血多，伤口愈合不如子宫下段切口，故已不大应用。仅适用于某些情况如前置胎盘(胎盘种植在子宫下段前壁)、横位、胎儿严重窒息为抢救胎儿须急分娩，以及行第2次剖宫产，粘连严重者。③腹膜外剖宫产术：通过腹膜外途径进行。切开腹壁至腹膜层，不切开腹膜，将腹膜反折自膀胱顶剥离，将膀胱与子宫下段分开，暴露子宫下壁前壁，将其切开。优点是不打开腹腔，羊水不会进入腹腔，术后近期并发症和远期后遗症少，患者不需禁食，身体恢复较快。有一定临床实用价值，不仅适用手术前疑有感染的病例，凡需行剖宫产者皆可使用。但手术操作难度较大，故急需结束分娩以抢救母、儿生命者(如胎心窘迫、重症胎盘早剥、大出血等)或有腹腔探查指征的不宜作腹膜外剖宫产。④剖宫产子宫切除术：是剖宫产取出胎儿后随即进行子宫切除的手术，偶行于子宫严重感染、子宫卒中或剖宫产术中子宫收缩乏力性严重出血者。 剖宫产术后妇女的避孕问题，是妇女保健工作中的一项重要内容，术后短期内妊娠将会给广大手术产妇女的身心带来来严重的损害，应引起广大产科工作者的重视，从本例患者来看，术后20余天即开始过性生活(询问病史)，且未采取任何避孕措施。根据胚胎大小看，该患排卵时间应在术后35天左右(文献报道，最早排卵时间在产后33天)，随着孕卵着床、长大使处于恢复期的了宫再次增大，子宫切口处瘢痕肌肉化及子宫嗜银结构刚刚完成即遭到破坏，故出现子宫切口处变薄、渗血及裂开的现象。临床上表现为开始出现不规则阴道流血。随着子宫增大裂口越来越大，出血量越来越多，以致出现血性腹膜炎及贫血等严重并发症。所以正确指导产妇避孕，避免类似现象发生是十分必要的。 1