32例巨大左心室瓣膜置换术术后监护.docVIP

32例巨大左心室瓣膜置换术术后监护作者单位：510260 广州医学院第二附属医院 通讯作者：郭慧玲 【摘要】 目的 探讨巨大左心室瓣膜置换术后患者的监护要点。方法 回顾性分析本科2007年1月～2010年12月共32例施行瓣膜置换术的巨大左心室（左室舒张末期内径70 mm）患者的临床资料。结果 本组患者术后出现并发症者18例（占60%），经内科治疗或对症处理后均痊愈，全组无早期死亡病例。结论 术后早期的密切观察和精心护理是保证合并巨大左心室瓣膜置换术成功的关键，能有效地减少并发症的发生，提高手术成功率。 【关键词】 心脏瓣膜病； 巨大左心室； 瓣膜置换术； 术后监护 近年的研究已经证实，巨大左心室是影响心脏瓣膜手术近、远期疗效的独立高危因素之一［1］。合并巨大左心室（左室舒张末期内径70 mm）［2］的瓣膜置换术并发症多，死亡率高，有报道显示其死亡率高达11.1%～25%［3］。笔者所在科室2007年1月～2010年12月连续施行心脏瓣膜置换手术230例，其中合并巨大左心室者32例，术后经密切观察病情，及时处理并发症，全组无一例死亡病例，取得了满意的疗效。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者32例，男13例，女19例，年龄25～66岁，平均（46.23±7.63）岁，其中风湿性瓣膜病24例，亚急性细菌性心内膜炎5例，瓣膜退行性病变3例，术前心胸比为0.57～0.95，平均为（0.63±0.23），术前超声心动图示LVEDD为7.5～10.1 cm，平均（8.3±0.8） cm，左室收缩末期内径（LVESD）为6.8～9.9 cm，平均（6.67±0.83） cm，左室射血分数（LVEF）20%～54%，平均（42±8.23）%，术前心功能（NYHA）分级为Ⅲ级25例，Ⅳ级7例。 1.2 手术方法 本组患者均在低温（26 ℃～28 ℃）下建立体外循环，间断顺灌（经主动脉根部或冠状动脉口）+持续逆灌冷含血停搏液，主动脉开放前5 min予以温血持续灌注［1］。主动脉阻断时间为36～160 min，平均（87.37±35.17） min，总体外循环时间为65～211 min，平均（122.97±42.01） min，行二尖瓣置换术17例，主动脉瓣置换术5例，双瓣置换术10例，术后使用呼吸机时间3～24 h，平均（6.90±3.58） h，术后住ICU时间18～48.45 h，平均（24.24±14.01） h。 2 结果 本组患者术后出现并发症者18例（占56%），无围手术期死亡病例，其中恶性心律失常5例，其中1例为尖端扭转性室速至室颤，低心排综合征6例，急性肾功能衰竭3例，肺部感染4例，出现神经系统症状1例，出血2例。经积极的对症治疗及内科处理均痊愈出院，术后心功能有不同程度改善，其中Ⅰ级8例，Ⅱ级20例，Ⅲ级4例。 3 术后监护 3.1 术后维持循环稳定 3.1.1 维持血压与心率的平稳 体外循环直视心内手术可引起心肌不同程度的损害，致使心功能不全。术中失血、失液及大量利尿和输血、补液过量均可导致血容量改变，从而引起血压异常。巨大左心室患者心功能损害严重，低心排及心律失常是术后常见并发症，术后早期因为交感神经兴奋性增加，外周血管收缩，肢端末梢皮肤较冷，这时血压可能接近正常或偏高，随着血管活性药的应用，体温恢复正常或升高，血管扩张，肢端末梢温暖，造成血容量相对不足，这时血压会降低。所以，在术后早期一定要密切监控血压和CVP的变化，及时给予输血、补液，以保持血压稳定。应用升压药或血管活性药时，禁止与输血、输液、测中心静脉压及其他给药管道混用。更换微泵时，中间不能有间隔时间，提前准备好药物，最好是泵与泵对换，否则血压下降后较难恢复正常。术后早期应严格控制液体入量，以减轻患者心脏负荷，术后1～3 d每日维持出入液量负平衡300～500 ml为佳。术后早期每30 min监测CVP一次，稳定后每小时监测，根据血压和CVP值判断是容量不足或心功能不全，并做出相应的处理。 3.1.2 心律失常的观察与处理 巨大左心室患者术后室性心律失常发生率较高，如不及时处理，可诱发室颤，导致患者猝死，故术后须严密观察心律的变化，电解质失平衡是造成心律失常的主要原因之一，根据术后尿量及时补充电解质。本组病例中共发生恶性心律失常5例，其中1例为尖端扭转性室速至室颤，患者在术后第3天突然晕倒，心电监护为室颤心律，即给予除颤，之后患者反复发作由室速转为室颤，经先后64次除颤、静脉推注可达龙、临时起搏器治疗等措施，36 h后心律失常得到控制，循环稳定，在这过程中给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，维持电解质平衡，是保证患者安全的重要措施。 3.1.3 胸腔引流管的监护与处理