颈胸腹三切口食管癌根治术129例围手术期肺部感染原因研究.docVIP

颈胸腹三切口食管癌根治术129例围手术期肺部感染原因研究摘 要 目的：探讨颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术围手术期肺部感染原因。方法：观察129例颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术患者围手术期发生肺部感染的情况。结果：129例中16发生了肺部感染，且有1例因治疗无效死亡。结论：颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术后肺部感染率较高，与多种因素有关，应针对上述原因于围手术期加强管理。 关键词 食管癌根治术 肺部感染 肺部感染为颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术术后常见并发症，其发生严重影响了患者的康复。2008年9月～2011年11月采用颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术治疗胸上段食管癌129例。现总结报告如下。 资料与方法 一般资料：本组病例129例均为胸上段食管癌患者，其中男96例，女33例，年龄42～73岁，平均64岁。 方法：手术方式为颈、右胸、腹正中三切口食管癌根治颈部吻合术，先左侧卧位右侧开胸处理胸段食管，后取平卧位处理腹部胃及颈部食管。术中常规清扫食管旁、隆突下、上纵膈(含左右候返神经旁)、贲门、胃左及颈部等处淋巴结。平均手术时间为4小时，术中右胸手术时间平均为2小时。术后预防感染抗生素使用，抑酸治疗、静脉营养支持治疗、人血白蛋白静脉输注补充治疗、扩张气管药物治疗及化痰药物、气道雾化治疗，翻身拍背督促患者咳嗽咳痰。 肺部感染诊断标准：3天内出现下列五项中的四项可确诊，①血常规WBC＞15×109/L；②体温＞38℃；③出现咳嗽、咳痰；④听诊肺部有?音；⑤X线胸片肺部有浸润性病变［1］。 结 果 术后并发肺部感染16例(12.4%)。经敏感抗生素、化痰、排痰等治疗，必要时予以重新气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。15例患者病情得以治愈，1例因呼吸衰竭死亡，本文病死率为6.7%。 讨 论 术中术后肺部感染的发生，主要起源于肺泡萎陷、肺水肿及肺防御机制削弱、通气不良，与普通内科肺炎不同，病死率高达10%～30%［2］。本文肺部感染为12.4%，较冷云华等［1］报道8%为高。本文病死率为6.7%，较文献报道略低。 回顾分析整个围手术期，考虑影响肺部感染影响因素与以下情况有关。部分患者术前长期吸烟致呼吸道黏液分泌增多，支气管黏膜清除能力下降及小气道狭窄，影响术后肺功能恢复［3］；个别患者术前肺功能测定FEV1/FVC低，小气道呈阻塞性改变，影响术后的通气及排痰；手术时间长，JoAnn［4］报道手术时间超过4小时和膈肌切开的手术开胸术后肺部感染发生率增高；长时间的纯氧吸入可能损伤正常肺组织，而增加肺部感染的机会［5］；术中术侧肺的搓压伤［6］；在长时间的手术过程中，如麻醉医师未注意间断通气，可能存在的膨肺压力过大导致的气压伤［7］；术中剂量较大的静脉补液，如不注意控制输液速度，均易引起术中术后肺水肿；清扫隆突下淋巴结对双侧主支气管刺激，可反射性引起呼吸道分泌物增加［8］；淋巴结的清扫使广泛存在于胸膜、气管支气管周围的淋巴组织系统遭到破坏，使得组织间隙的液体难以由淋巴系统回流，造成肺组织间质水肿，肺泡表面活性物质失活，导致肺泡萎陷，以致发生肺不张和肺感染［9，10］；Ephgrave等［10］指出，术后肺感染与术中、术后胃内细菌污染或转移至肺部有关，高位食管癌根治术颈部吻合，胸胃内容物在胸内负压的作用下，极易通过较短的颈段食管返流入气管腔内造成误吸［11］，故食管癌术后肺部感染发生明显增高；而术中若喉返神经的损伤又极易引起患者误咽引起肺部感染；术后麻药滞留致迷走神经兴奋，引起气管及支气管黏膜分泌物增多；双侧迷走神经切断，影响胃肠蠕动，以及手术刺激导致短暂性胃肠麻痹，使过多的气体积聚在肠腔内，引起两肋下疼痛，导致腹胀，膈肌抬高，影响呼吸等［12］；剖胸手术的创伤和术后疼痛可引起部分患者通气/血流比例异常，总肺顺应性和通气功能下降，继之发生术后肺不张、肺炎［13］。 预防食管癌术后肺部感染的可能措施有术前戒烟、改善肺功能治疗、锻炼患者有效咳嗽咳痰、缩短手术时间。术中避免晶体液的快速大量补入，术后早期予以白蛋白输注和利尿药物应用以减少肺水肿的发生。术中尽可能采用双腔插管，减少术侧肺挫压伤，术中要间断胀肺以避免单肺的气压伤，术毕膨肺要平稳。胸上段食管癌隆突下淋巴结转移率较低，可考虑根据病变长度及浸润深度以及CT检查有无可疑转移淋巴结有选择的清扫隆突下淋巴结，以减少对气管的刺激及对肺淋巴回流的影响。术中要仔细解剖轻柔操作，尽可能避免候返神经损伤。术后呼吸机辅助呼吸时予以呼气末正压治疗以使肺泡充分扩张和尽可能减少肺间质的渗出；术后予以充分镇痛。 参考文献 1 冷云华,夏洪,陈宏俊,等.食管癌术后肺部感染的原因［J］.中国临床医学,2006,13(6):908-909.