市政安全延期申请表.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企业名称填报日期　年月日 本人 王平义 （法定代表人身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 市政工程有限公司 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 自然人出资有限公司 设立时间 1990年5月29日 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 市政公用工程施工总承包壹级 增项资质 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 男 最高学历 研究生 职务 法 定 代表人 职称 高 工 专 业 建筑工程 固定电话 移动电话 1 安全生产考核 合格发证单位 山东省建设厅 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名 性别 男 最高学历 研究生 职务 经 理 职称 高 工 专 业 建筑工程 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 山东省建设厅 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 大学本科 职务 副经理 职称 高 工 专 业 市政工程 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 山东省建设厅 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 男 最高学历 大 专 职务 安全部 经 理 职称 工程师 专 业 市政工程 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 六、安全生产许可证审批情况 市建设主管 部门意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 负责人签字： （公章）