医师重新册表.doc

医师重新执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供重新申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 现从事职业 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业级别 原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 上一次注册 的时间、审 批机构及执 业证书编码 注销注册的原因、时间 重新申请执业注册的理由 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业机 构地址 邮 政 编 码 拟执业 类别 身体 和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 其他需说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 manufacturers of technical documents on the quality requirements applicable to this project. Construction quality inspection and evaluation standards issued by the national power company of the electric power construction standard for quality inspection and assessment of the 11 articles assessment inspection standards as well as other relevant regulations issued by the Ministry of electric power, the State power company executive. Does not verify in the specification within the evaluation criteria, implementation design, manufacturer or ... Or issue a new national standards and regulations, bidders shall comply with new norms and standards. If there are conflicts or is inconsistent, whichever