包头药品营许可证申请表.doc

流水号： 受理时间： 药品经营许可证申请表 企业名称： 包头市东河区葆济大药房 申 请 人： 李靖 所属行政区： 东河区 联系电话： 申请日期： 年 月 日 包头市食品药品监督管理局制 承 诺 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》《》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人负责人（签名）：日期： 年 月 日□”的，在选择经营类别、经营范围处打“√”。 三、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 四、申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。 五、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。 六、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 药品零售企业人员情况 企业负责人 质量负责人 西药处方审核员 中药处方审核员 姓 名 李靖 姓 名 李靖 姓 名 李靖 姓 名 赵秀云 学历/职称 大专/驻店药师 学历/职称 大专/驻店药师 学历/职称 大专/驻店药师 学历/职称 /中药师 药品零售企业的基本情况 企业名称 包头市东河区葆济大药房 注册地址 包头市东河区康复路小学东家诚小区B16栋106 仓库地址 经济性质 个体 投资总额 3万元 隶属单位 法定代表人 职 称 学 历 企业负责人 李靖 职 称 驻店药师 学 历 大专 质量负责人 李靖 职 称 驻店药师 学 历 大专 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□ 营业场所面积 营业用面积 48.59 平方米； 仓库面积 平方米。 设施 设备 目录 序 号 名 称 数 量 序 号 名 称 数 量 1 柜台 8节 2 温、湿度计 1个 3 粘鼠板 2个 4 灭蝇灯 1个 5 灭火器 2个 6 冷藏柜 1个 从业 人员 情况 总数： 3 人，其中药学技术人员 2 人，执业药师 人。 序 号 姓 名 学 历 专 业 技术职称 专业职务或岗位 1 李靖 大专 药学 驻店药师 药店负责人 李靖 大专 药学 驻店药师 专职质量负责人 李靖 大专 药学 驻店药师 西药处方审核员 李靖 大专 药学 驻店药师 验收员 李靖 大专 药学 驻店药师 养护员 2 赵秀云 中药学 中药师 中药处方审核员 赵秀云 中药学 中药师 采购员 药品零售企业验收意见表 旗县区局初验意见 经现场验收该企业营业面积 M2，仓库面积 M2。符合规定，同意开办。 经办人： 负责人： 年 月 日（盖章） 核 准 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 经济性质 隶属单位 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（疫苗除外）□ 许可证编号 证书有效期 年 月 日--- 年 月 日 市 局 验 收 情 况 验收时间 验收组成员（签字） 验收结论 年 月 日 组长 组员 组员 公告 情况 公告时间 公告形式 公告结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市局网站公示 药品零售企业审核意见表 市 局 审 核 意 见 审核人意见 审核人： 年 月 日 科长审核意见 负责人： 年 月 日 会议审查情况 会议时间： 结 论: