上 海 食 品 卫 生 许 可 证 变 更 申 请 书.doc

沪食证字[ 2005 ]第 (((((( 号 上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 变 更 申 请 书 （适用于保健食品生产企业） 上海市食品药品监督管理局制 单 位 名 称 上海ABC保健食品有限公司 法定代表人 ((( 负责人 业主 地 址 上海市黄浦区((路((号 卫生许可证编号 沪食证字[ 2005 ]第 (((((( 号 卫生许可证发证时间 2005年((月((日 卫生许可证有效期限 2009年((月((日 联系人 (( 联系电话邮编 200000 申请变更内容（请在相应的□内打“√”） ( 生产经营方式和范围 原生产场所新建、改建、扩建 加工场所（布局） 工艺流程 主要加工设备 □ 其他（ ） 申请变更内容变更前： ((牌((胶囊 申请变更内容变更后： ((牌((胶囊、((牌ABC胶囊 申请变更理由： 近期，公司研发成新的保健食品((牌ABC胶囊，并取得了《保健食品注册批件》，需相应增加经营项目，现申请对《上海市食品卫生许可证》进行变更。 申请人：上海ABC保健食品有限公司（签章） 2005年((月((日 所 附 资 料： 1、卫生许可证正本及副本原件； 2、法定代表人、负责人、业主相关证明、委托代理人的资格证明； 3、新建、改建、扩建变更需提供：新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料； 4、加工场所变更需提供：场所和设备布局、卫生设施等示意图； 5、工艺流程变更需提供：工艺流程； 6、生产加工设备变更需提供：生产加工设备设施资料 7、经营方式和范围变更的需提供： （1）产品配方； （2）产品工艺流程； （3）产品包装形式； （4）标签、说明书样张； （5）产品卫生质量标准； （6）委托生产加工产品的委托合同复印件； （7）卫生学评价报告； （8）经营范围变更的是保健食品还需提供： ①国家食品药品监督管理局《保健食品注册批件》； ②稳定性评价报告； ③毒理性安全性评价报告； ④功能学评价报告； ⑤功效成分坚定报告； ⑥生产车间空气洁净度净化车间评价报告； ⑦根据有关规定或产品特性应提供的其他资料。 10、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人：上海ABC保健食品有限公司（签章） 2005年((月((日 （以下由食品药品监管部门填写） 审 批 表 核准变更许 可事项内容 生产经营方式与范围： 其他事项（适用于生产经营方式和范围以外事项变更者）: 变更后许可证领证人签收： 年 月 日 备 注 所 附 资 料 目 录 一、《上海市食品卫生许可证》正本及副本 二、法定代表人证明 三、法定代表人委托书 四、产品配方 五、产品包装形式 六、产品工艺流程 七、标签、说明书样张 八、生产加工设备设施资料 九、产品质量卫生标准 十、《保健食品注册批