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2014中国慢性心力衰竭指南的药物治疗解读 2014年07月18日11:34来源：国际循环网 窗体顶端 丁文惠　北京大学第一医院 在2014年7月12日召开的北京大学心血管转化医学论坛（PUCTMF）的高血压与心力衰竭（心衰）专题会上，来自北京大学第一医院的丁文惠教授对2014中国心衰指南中的药物治疗推荐进行了详细解读。 慢性心衰的流行趋势需引起重视和加强管理 对中国10个省市35~74岁的15 518例城乡居民样本的流行病学调查显示，中国心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。但心衰高危人群数目庞大，其中，高血压患者居首位（2亿例），其次为糖尿病患者（9240万例）和心肌梗死患者（200万例）。对于这部分高危人群若不进行早期干预，将使心衰发病率和死亡率显著增加。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段（表1）。这种阶段划分不同于NYHA心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 慢性心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发生，从而降低心衰的病死率和住院率。 左心室射血分数降低的心衰（HF-REF）的推荐治疗药物（图1） 一、改善预后的3种药物——“金三角” 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB） （1）ACEI 1981年，针对ACEI的39项研究8308例慢性心衰患者荟萃分析发现，ACEI可降低总死亡率达4%，降低35%的因心衰住院或死亡。这在心衰药物治疗上具有里程碑意义，也被誉为慢性心衰治疗的基石。2012欧洲心衰指南、2013 ACCF/AHA心衰指南和2014中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。 2014中国心衰指南中指出ACEI的适应证，即所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。并推荐了让常用的ACEI如卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利应用的起始剂量和目标剂量。 2007年对我国17个地区2066所基层医院的大规模调查研究显示，ACEI应用率为80%，但指南推荐剂量的应用率仅2%。 （2）ARB 既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITE Ⅱ、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证实此类药物有效。晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量（150 mg）降低住院危险性的作用优于小剂量（50 mg）。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。大多数ARB并未减少心血管死亡风险，而在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛常规治疗基础上可降低心血管死亡与心衰住院联合终点（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。 2014中国心衰指南中对于ARB的适应证推荐基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。 （3）ACEI/ARB使用的注意事项 ACEI/ARB禁用于曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠者；双侧肾动脉狭窄、血肌酐3 mg/dl、血钾5.5 mmol/L、收缩压90 mm Hg、左室流出道梗阻者慎用。使用时，应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。 2、β受体阻滞剂 （1）β受体阻滞剂应用证据、推荐及适用人群 20世纪60年代，β受体阻滞剂开始应用于临床。临床研究显示，其可使心衰死亡率降低35%，与ACEI相比，能降低心衰患者猝死率。2014中国心衰指南推荐，所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须使用β受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）；但伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）和兼有α和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。 （2）ACEI和β受体阻滞剂的联用 两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或