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受理编号： ? ? ? 药品经营许可证申请审查表 ? ? ?? 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门：乌鲁木齐市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区药品监督管理局 填 报 说 明 附件1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 ? 经济性质 经营范围 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品 经营方式 □零售 □零售连锁 隶属单位 级别 □一级 □二级 □三级 相关人员 姓名 专业 学历 职称 从事药品管理工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 职工总数 联系人 联系电话 硬件设施设备 专营药品使用面积（ ㎡） 非营药品使用面积 （ ㎡） 电脑运做是否正常（ ） 货架( )节 柜台( )节 电脑( ) 台 灭火器( ) 节 戥称( ) 节 空调( )台 温湿度计( ) 个 鼠夹( )个 其他( ) 软件名称： 表格上的所有栏目不能为空，如为合理缺项，应注明“无此项”。表2： 申请（单位）人提交验收申请材料目录 序号 文件名称 证件编号 审查结果 1 药品经营许可证申请报告 2 法定代表人简历、学历证、身份证复印件 3 企业负责人简历、学历证、身份证复印件 4 质量负责人简历、学历证、执业资格或职称证复印件 5 质量负责人聘书、劳动合同、不得兼职证明 6 工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准单复印件 7 经营场所平面图、房屋产权或使用证明 8 人员花名册 9 质量管理文件及主要设施设备目录 10 验收申请报告、自查报告 11 药品经营许可证申请审查表（一式两份） 审查人员意见： 年 月 日 申办企业提交资料真实性的自我保证声明 以上验收申请材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。 企业法定代表人（签章）： 投资人（签章或手印）： 或委托代理人（签章）： 负责人（签章或手印） （ 按手印） 年 月 日 年 月 日 注：表中的证件编号是指职称证明、执业资格和学历证明等证件的编号，无编号的其它资料可不填。“审查结果”栏，由受理申请的药监部门填写。 表3： 现 场 验 收 记 录 检 查 员 所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 机构与人员 组员： 设施与设备 组员： 制度与管理 现场检查情况结论 组长签字： 年 月 日 企 业 意 见 企业法定代表人 （负责人）签字： 年 月 日 表4： 审 批 意 见 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经审查，该企业提交的材料齐全，通过现场检查，符合验收标准要求。 经办人： 年 月 日 依据《药品经营许可证管理办法》、《开办药品零售企业验收实施标准》、《乌鲁木齐市药品零售企业分级管理设置标准》符合要求。建议发证。 负责人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 许可内容事项 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经济性质 级别 经营范围 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至： 告知领证时间 签收人