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广西建设科技示范工程 验收申请书 项目名称： 承担单位： 申请验收单位： 申请验收日期： 组织验收单位受理日期： 经办人： (签字) 广西壮族自治区建设厅 二○○七年八月制 申 请 验 收 单 位 单位名称 通信地址 联系人 联系电话 邮政编码 电子信箱 单位性质 （　　）　　1.大专院校 2.科研院所 3.企业 4.其他 项目合同(或课题任务书)约定的项目实施起止时间 　　年　月－　　年　月 申请验收单位建议的验收日期 　　　年　　月　　日 项目合同(或课题任务书)约定的目标任务与技术经济指标完成情况 提 交 的 验 收 文 件 和 资 料 目 录 主 要 完 成 人 员 名 单 序号 姓　名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 （学 位） 工　作　单　位 对完成项目的贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：主要完成人员超过15人可加附页。 项目投入产出基本情况表 参加单位数（个） 项目组人员情况(人) 合计 高级职称 中级职称 初级职称 博士 硕士 学士 项目经费情况(万元) 合计 自治区财政科技经费 市县财政科技经费 其他拨款 单位自筹 银行贷款 其他 项目 主要 成果 情况 引进技术（项） 集成应用技术（项） 工业新产品（种） 农业新品种(种) 新工艺(新方法、新模式)(项) 新材料(种) 新装置(新装备)(套) 申请登记计算机软件(套) 技术研发平台（个） 科技信息服务平台（个） 示范点 (个) 中试线 (条) 生产线 (种) 试验基地 (个) 申请专利（项） 授权专利（项） 发明专利 实用新型 发明专利 实用新型 参与制定技术标准(个) 国际标准 （个） 国家标准 （个） 行业标准 （个） 地方标准 （个） 企业标准 （个） 论文专著研究报告(篇) 培养博士后(人) 培养博士(人) 培养硕士 (人) 国内发表(篇) 国外发表(篇) 举办培训班(次) 参加培训人数(人次) 项目成果 应用情况 实际应用成果数 （项） 已商品化成果数 （项） 成果转让合同数 （项） 成果转让合同金额 （万元） 项目实施期间累计取得的经济效益 效益分类 新增销售收入（万元） 新增产值 (万元) 新增利税 (万元) 新增出口创汇(万美元) 直接经济效益 间接经济效益 预期项目完成后年增效益 年增销售收入（万元） 年增产值 (万元) 年增利税 (万元) 年增出口创汇（万美元） 申请验收单位意见 单位负责人签名: (单位盖章) 年 月 日 项目所在地建设行政主管部门意见 单位负责人签名: (单位盖章) 年 月 日 自治区建设厅项目主管处意见 处负责人签名: 年 月 日 组织验收单位意见 单位负责人签名: (单位盖章) 年 月 日 填写说明： 本表格为标准A4纸，竖装；必须打印，字体为4号字。 项目名称：依据项目