青岛市老年人多维度健康调查问卷.pdfVIP

青岛市保健干部综合健康评估调查问卷 青岛大学附属医院特需保健科 青岛市保健干部综合健康评估调查问卷 您好！ 为了对您的健康状况进行全面的评估，请您如实填写本问卷。填 写时，请在相应选择项上打“√”，或在空白位置填写。本问卷 内容将作为对您体检结果进行健康评估和随访的重要依据，我们 也将对您的个人资料绝对必威体育官网网址。感谢您的大力支持与合作！ 第一部分 基本信息 A1 姓 名： A2 登记号： A3 性 别： (1)男 (2)女 A4 出生日期： 年 月 日 A5 部职别： (1 现职； 2 退休) A6 居住地址： A7 婚姻状况： (1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其他 A8 文化程度： (1)小学及以下 (2)初中 (3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上 A9 配偶职业： (1)家务 (2)退休 (3)现职 A10 联系电话： 家： 手机： 第二部分 总体健康自评 B1 您认为您目前总体健康状况如何？ (1)很好 (2)较好 (3)一般 (4)较差 (5)很差 1 青岛市保健干部综合健康评估调查问卷 青岛大学附属医院特需保健科 B2 如果让您给自己的健康状况打分，您会打多少？ 分 (总分 100 分) B3 与去年相比，您现在健康状况如何？ (1)好多了 (2)好一些 (3)差不多 (4)差一些 (5)差多了 B4 与同龄人相比，您认为您的健康状况如何？ (1)差一些 (2)差不多 (3)好一些 (4)好得多 (5)不知道 B5 您对自己的生活质量满意吗？ (1)很满意 (2)较满意 (3)一般 (4)不太满意 (5)很不满意 第三部分 生理状况 C1 疾病状况 C11 您患有下列哪些慢性疾病？ (可多选) (1)冠心病 (2)高血压 (3)脑卒中 (4)恶性肿瘤 (5)糖尿病 (6)慢性支气管炎 (7)肺心病 (8)肺气肿 (9)哮喘 (10)高脂血 症 (11)骨质疏松(12)高尿酸血症 (13)前列腺肥大 (14)其他 C12 如患有肿瘤，是下列哪一种？ (1)肺癌 (2)肝癌 (3)食道癌 (4)胃癌 (5)结肠癌 (6)鼻咽癌 (7)膀胱癌 (8)前列腺癌 (9)其他 C13 近 3 个月中，您是否患过什么急性疾病？ (1)有 (2)没有 具体是什么病？ C14 过去 6 个月中，您有多少天感到不太舒服，以致于无法继 续平常 2 青岛市保健干部综合健康评估调查问卷 青岛大学附属医院特需保健科 的活动？ (1)没有 (2)少于 1 星期 (3)1 星期-1 个月 (4)1-3 个月 (5)4-6 个月 C2 家族史 C2 您的父母、兄弟姐妹和子女有下列疾病吗？ (可多选) (1)糖尿病 (2)高血压 (3)冠心病 (4)恶性肿瘤 (5)脑血管疾病 (6)其他 (10)无 如有，请注明： 与您的关系 疾病种类 发病年龄 转归：(1)治愈 (2)好转 (3)无效 (4)加重 (5)其他 与您的关系 疾病种类 发病年龄 转归：(1)治愈 (2)好转 (3)无效 (4)加重 (5)其他 C3 用药情况 C31 您现在是否在服药？ (1)是 (2)否 每天吃 种药。 具体是： 、 、 、 类药 C32 您是否按医生要求规律服药？ (1)按医生意见规律服药 (2)不规律服药 (3)基本不服药 C33 您未规律服药原因？ (1)忘记 (2)不良反应 (3)配药不方便 (4)不重视 (5)其他 C4 睡眠质量 C41 您的睡眠质量好吗？ 3 青岛市保健干部综合健康评估调查问卷 青岛大学附属医院特需保健科 (1)好 (2)一般 (3)不好 C42 您睡眠质量不好的表