建设工程安全施工方案审查备案表.docVIP

编号： 市（县）建安字（201 ）第 号 建设工程安全施工措施 审查（监督备案）表 工程名称： 建设单位： 施工单位： 许昌新区国土建设环保局监制 附：填表说明 一、表中“起重机械设备及施工机具一览表”中自检情况由企业设备管理部门实地检测后签署意见； 二、表中“安全施工措施落实情况”一栏中的内容由施工企业另附文字资料. 三、该表一式五份,均用钢笔书写清晰. 一、基本情况 承建单位基本情况 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 勘察单位 资质等级 项目负责人 电话 设计单位 资质等级 项目负责人 电话 施工企业基本情况 施工企业名称 法人代表 安全副经理 资质等级及 证书号 安全生产许 可证编号 职工 再册职工人数 人；专职安全管理人员 人； 有技术职称 人；特种作业人员 人； 工程项目概况 详细地址 工程结构 层 数 合同造价 建筑面积 开工日期 竣工日期 备注 二、项目经理简况 姓 名 联系 电话 从事安全工作年限 安全生产考核 合格证书编号 资质证书编号 工作简历： 签 章 年 月 日 姓 名 性别 年龄 学历 专业 安全生产考核 合格证书编号 从事安全 工作年限 三、专职安全管理人员和安全资料员名单 四、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话 五、工程监理单位人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 资格证号 电话 六、特殊工种人员名单 姓 名 性别 年龄 工 种 专业工作年限 证书号 发证日期 七、起重机械设备及施工机具一览表 序号 设备 名称 规格 型号 台 数 生产 厂家 安全 状况 自检情况 检测人员签字： 八、安全施工措施有关情况 项 目 落实情况 安全施工技术措施 危险性较大的分部分项工程安全专 项施工方案（必要时） 施工现场的总平面布置图和安全标 志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、安全 宣传标语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施,包括：防 高处坠落、防触电、防机械伤害、防 物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 文明施工的主要措施,包括：大门、 围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、 公厕 临时设施规划方案和已搭建的情况 施工现场安全防护设施搭设（设置） 方案 安全措施费用计划及落实证明 办理意外伤害保险、安全生产风险 抵押金的证明 施工单位企业经理（法人）与项目经 理签定的安全生产目标责任书 施工现场安全生产事故应急救援预案 建设单位对安全技术措施的审查及安全管理准备工作的审查意见 项目负责人： 盖 章： 年 月 日 施工企业对安全技术措施的审批及安全管理准备工作的审批意见 技 术 负 责 人： 分管安全负责人： （盖 章） 年 月 日 监理单位对安全技术措施的审批意见 总 监： （盖 章） 年 月 日 建设主管部门审批意见 （盖 章）： 年 月 日 第1页