2017年保定临床助理医师考试“心血管系统”复习笔记之毒性心肌炎.docVIP

2017年保定临床助理医师考试《心血管系统》复习笔记之毒性心肌炎（4） 　 下面仅将常 用的有关项目做一简要介绍： 　　(一)实验室检查 　　1.一般检查 由于有病毒感染，患者早期血常规检查常提示 白细胞计数正常或稍高，分类显示主要为淋巴细胞数量明显增高。若伴有细菌感染则白细胞总数也会显著升高。有时可有抗溶血型 链球菌素“O”检查阳性，血沉增快等现象。 　　2.酶学检查 病毒性心肌炎时心肌细胞被破坏可有许多种 不同的心肌酶释放入血。但由于其病灶散在，病损程度轻重不一，大多数轻型或隐匿型患者心肌酶的检查往往是正常的，少数重症或伴急性心包炎的患者可升高，但升高幅度较急性心肌梗死低得多，也没有典型的酶峰改变，随着病变的发展变化心肌酶可反复苎动。升高的酶主要有肌酸磷酸肌酶(CK)及其同工酶CK-MB，乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDHl，谷草转氨酶(SGOT)，α羟丁酸脱氢酶(。—HBDH)等，个别暴发型重症心肌炎患者心肌酶的升高幅度较大，类似急性心肌梗死。 3.生化检查 主要检测心肌细胞破坏后释放入血的分解成 分：如血清肌红蛋白(SMb)，心肌肌凝蛋白轻链(CM-LC)，肌钙蛋 白T(TnT)及其他亚型(TnC和TnI)等。这些指标对心肌损伤的监测较酶学检查敏感，特异性也强。但由于大多数心肌炎患者 的病灶小而散在，他们的这些检查结果可能也会呈现阴性，仅急性 期有少数人血液中这些物质的含量轻度升高，不似在急性心肌梗死中有大幅度上升，因此诊断价值也相对较小。加之其检测方法 尚不够成熟，标准化程度不高，有的比较费用时，不能做出早期诊 断，所以目前临床应用时多用在急性心肌炎与急性心肌梗死的鉴别诊断亡。 4.免疫学检查 由于病毒性心肌炎的发病与免疫介导损伤、 自身免疫等因素相关，所以免疫学检查在部分人中可获得有用的信息。现在常用的细胞免疫检查往往可见某些免疫低的患者血中 有NK细胞活性下降，E—玫瑰花结与淋巴细胞转换率下降。心肌 炎早期总T淋巴细胞数，T辅助淋巴细胞和T抑制淋S细胞数减少，还有。干扰素效价降低，γ干扰素效价升高(重症心肌炎两者 均可降低)等。体液免疫检查则常可发现患者的抗核抗体，抗心肌抗体，类风湿因子，抗补体抗体，抗肌动蛋白抗体、抗肌凝蛋白抗 体、抗肌膜蛋白抗体阳性，以及抗胶原工、Ⅲ、Ⅳ型的IgG与IsM 抗体的存在，还有补体C，和CHs。的降低等。但是，这些检查结果常常只有在心肌炎活动期中才在部分病人的血中出现，而且，导致 免疫系统异常的多种其他疾病如：系统性红斑狼疮、硬皮病、胶原 病等也能造成上述改变。加之其中不少检查过程复杂，时间长、费 用高，所以许多基层医疗单位尚未开展，综合性医院中一般也只根据条件适当开展其中几项作为常规检查，测定结果常作诊断与鉴 别诊断的参考。 　　(二)仪器检查 　　1.心电图(ECG)检查 　　病毒侵犯心肌时常引起心脏电活动 的变化，不少病人还以不同种类的心律失常作为心肌病损的首发 标志，因此，心电图是目前应用最多的仪器检查手段。由于心电图机价格便宜，携带方便，检查的重复性好，所以，它既可以作为急性 期心肌炎早期诊断的敏感指标，也可以作为判断心肌炎病情发展、 转归和预后的监测方法。不过心脏负荷心电图运动试验在急性期的检查中是禁忌的，因其可诱发患者产生心力衰竭、休克等严重并 发症。而恢复期时该项检查对判断心律失常的转归、变化以及心 功能的情况有一定的参考价值。至于动态心电图检查常常可以了解急性期时心律失常的详细情况，抓住隐匿性患者出现的短暂性、 一过性心律失常现象，或者为心肌炎的随访提供更多的信息。具 体变化及改变类型请参见临床表现部分。必须强调的是心电图检查虽然是很重要的临床检查手段，但特异性并不强，只提示心肌受 损造成的电活动异常情况，并不能作为病因诊断和心脏形态学改 变诊断的依据，其改变与心肌炎病灶大小及预后也无相关性。 　　2.超声心动图(UCG)检查 　　这是一种心脏的形态学检查方 法。由于病毒性心肌炎的病灶可局限也可弥漫，临床表现差异很 大，检查时出现的影像特征也有区别就不足为怪了。加上检查者操作技术和经验的不同，以及不同检查手段对病毒性心肌炎有不 同的针对性，因此超声心动图检查的结果与病因诊断和病理诊断 的结果常常出现不一致性：比如病毒性心肌炎患者的病理检查支持该诊断，但超声心动图检查正常；有的病例病理检查阴性，可超 声心动图检查明显异常；不仅同一病例在不同时期检查结果可不 同，对于较轻微的变化甚至同一病例在同一时间内由不同的人操 　　作也会得到大相径庭的检查结果。所以，该项检查异常时最好重复几次，如果结果正常也并不能完全排除心肌炎的存在和心脏形态学的轻度改变，超声心动图检查只说明病毒性心肌炎患者心脏病损的形态学改变结果，它不能作为诊断病毒性心肌炎病因病理的一种敏感性特异性方法。