平度市辐射环境安全现场检查表(空白)..docxVIP

平度市辐射环境安全现场检查表被检查单位检查时间单位地址法定代表人联系电话联 系 人许可证编号单位代码污染源类 型密封放射源：非密封放射源：射线装置类：Ⅰ类□枚;Ⅱ类□枚;Ⅲ类□枚;Ⅳ类□枚;Ⅴ类□枚甲级□ 乙级□ 丙级□ 日最大操作量BqⅠ类□台;Ⅱ类□台;Ⅲ类□台序号检 查 项 目基 本 情 况备 注1环保管理环境影响评价审批制度已办理□未办理□部分办理 □辐射环保设施竣工验收已验收□未验收□部分验收 □申报登记制度已申报□未申报□部分申报 □2综合管理制度辐射安全与防护管理制度（规定）有 □ 无 □运行（使用）安全操作规程有 □ 无 □执行情况：好□ 差□安全防护装置的维护与检查制度有 □ 无 □执行情况：好□ 差□放射源安全保卫制度有 □ 无 □执行情况：好□ 差□放射源回收管理制度有 □ 无 □执行情况：好□ 差□放射源的台帐管理有 □ 无 □辐射工作安全责任书有 □ 无 □辐射环境管理档案有 □ 无 □放射源编码（密封源）有 □ 无 □监测方案有 □ 无 □执行情况：好□ 差□辐射安全与防护状况年度评估报告有 □ 无 □3应急管理辐射事故（事件）应急预案（计划）有 □ 无 □辐射事故报告制度有 □ 无 □4人员管理辐射工作人员持证上岗有 □ 无 □持证人员数量：辐射工作人员个人剂量管理制度有 □ 无 □执行情况：好□ 差□辐射工作员个人剂量手册辐射工作人员培训计划有 □ 无 □辐射工作人员健康管理制度有 □ 无 □5工作场所放射源编码与装置对应好□ 差□场所外电离辐射警示标志有□ 无□装置本身警示标志有□ 无□场所内文字说明、声音、光电等警示有□ 无□防火、防盗设备和装置有□ 无□执行情况：好□ 差□屏蔽防护设备有□ 无□执行情况：好□ 差□安全联锁装置有□ 无□6监测防护设备辐射监测仪器仪表有□ 无□台;状态:好□ 差□辐射工作个人剂量报警器个人剂量计有□ 无□2台;状态:好□ 差□个人防护用品有□ 无□台;状态:好□ 差□7放射性废物放射源贮存库有□ 无□屏 蔽：废放射源数量贮存情况：废物性状重量贮存情况：检查意见检查人：被检查单位意见：被检查单位签字：注：本表一式两份，检查部门及被检查单位各一份。本表需正反面印制或复印。