剖宫产术几个注意问题.pptVIP

剖宫产术中应注意的几个问题 ; 剖宫产术是妇产科最常见的手术，毕业一两年的妇产科医生都能掌握此项手术，但即使已工作多年的医生也会在剖宫产手术中出现错误，有时还导致严重的母婴损伤和严重的并发症， 引起医疗纠纷。;一、术前准备 ; 选择性剖宫产,包括体格检查、尤其是产科检查、各种检验结果、备血、麻醉师术前检查和麻醉选择。有合并症或并发症的麻醉选择。 急诊剖宫产要求30分钟内娩出胎儿，但术者也要扼要询问病史，了解手术指征。; 因胎位异常行剖宫产的病人术中发现胎位正常； 也有第二产程行剖宫产，麻醉好平卧后再检查胎头已拔露或着冠而在手术室阴道分娩,这样贸然行剖宫产可能对母婴的损伤更大； 也有因交接班剖宫产对病情不了解， 剖宫产娩出畸形胎儿、经产妇术前已签 名要求行输卵管结扎术而术中漏作输卵 管结扎术等情况发生。 ;二、腹壁切口选择;1、下腹中线切口 2、Pfannenstiel切口 3、Joel-cohen切口;优点——对下腹腔及盆腔暴露良好,容易操作和掌握，再次开腹相对简单,对于采用局部浸润麻醉剖宫产,或可能有其他盆腹腔手术操作,如合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤等,或可能发生产后出血如重度妊娠期高血压疾病、巨大胎、羊水过多、前 置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫及胎头 高浮者适用。年轻医生也适用。;优点——位置低，较为美观，切口张力小，术后反应轻，愈合能力好，尤其适合腹壁肥厚者。 ; 比Pfannenstiel切口娩出胎头容易， 但切口不太美观。 ;三、打开腹壁及腹膜腔; 当前次剖宫产手术粘连较严重、麻醉效果不佳、术野暴露困难时，切开腹膜时容易发生膀胱或肠道损伤，如前次手术存在产时感染和子宫切口愈合不良，情况则更加复杂。; 切开腹膜小口后，如发现子宫与腹壁腹膜粘连，应在非粘连处扩大腹膜切口，然后在直视下锐性或钝性分离粘连，以期暴露子宫下段。但如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤时，只 好延长腹壁切口，有时需行古典式子宫体 部剖宫产。;四、剪开子宫膀胱腹膜反折; 用耻骨拉钩暴露术野，钳起子宫膀胱腹膜反折，在腹膜反折下1-1.5cm???横行剪一小口，然后向两侧弧形延长至10-12cm，注意剪刀弧凸向下，两侧角勿超过圆韧带，避免损伤宫旁及阔韧带内的血管丛。 ; 当麻醉不满意或病人肠道胀气较严重时，这一简单操作有时也会变得很困难，此时不宜盲目进行，应和麻醉师沟通，等待麻醉效果好转或将病人体位变为头低脚高，或重新排好纱布垫，再在直视下剪开膀胱子宫腹膜反折，尽量避免损伤膀胱。 ; 先天性巨膀胱或因前次剖宫产粘连或炎症导致膀胱上拉，随着妊娠的进展使膀胱将子宫下段及子宫体大部分遮盖，如果按平时正常解剖位置剪开膀胱子宫腹膜反折，势必将膀胱切开后才发现还有 一层真正的子宫膀胱腹膜反折未剪开， 用手向下还可触摸到导尿管，如导尿管 插得靠近膀胱体,剪开膀胱后马上就会 见到导尿管。;如何避免——上拉的膀胱壁比平时所见的子宫膀胱腹膜反折颜色白，提起感觉也比反折腹膜厚，最明显的一点为拉高的膀胱常覆盖着曲张的血管，而正常的子宫膀胱腹膜反折很少见到曲张的血管，而且子宫膀胱腹膜反折与子宫之间可见一明显的分隔，当术者未见到此分隔时,切记勿贸然剪开,以免造成 膀胱损伤。; 剪开膀胱腹膜返折前注意如见到明显的子宫浆膜下曲张血管，建议先钳夹剪断后用丝线绑扎止血后再切开子宫下段。 经产妇要小心。 教训;五、子宫切口的选择 ;子宫下段横切口的高低由胎先露的高低决定。 一般选择子宫下段最饱满的部位切开,头位剖宫产切开子宫后最理想是见到胎儿耳朵。 ; 臀位先露较高时，子宫下段横切口过低可造成牵引胎儿腹股沟或胎足困难,剖宫产术胎儿娩出时间过长超过90秒容易导致新生儿窒息。 有学者认为：当臀位先露较高而子宫下段形成良好时，选择子宫下段纵切口，容易抓到 胎儿下肢娩出胎儿，可避免子宫下段横切 口娩出胎儿时用力过度造成新生儿股骨 骨折。 ; 妊娠晚期子宫因乙状结肠的影响常出现右旋情况，如不将子宫扶正而行子宫下段的正中切口实际是偏左的；如果切口撕裂常常损伤左侧子宫动、静脉丛而导致子宫大量出血或形成左侧阔韧带血肿；在快速缝合止血的过程中,如不注意,很可能缝扎到 左侧输尿管。 因此——在切开子宫前，了解两侧子 宫动、静脉的位置，再选择子宫切口的位 置和大小，才能容易娩出胎儿、避免子宫 撕裂或血肿形成。; 试产失败，尤其是第二产程行剖宫产,子宫下段横切口应切成大的弯弧形,可增加胎儿娩出的空间。 试产失败后的子宫下段常因胎头压迫时间较长导致水肿，