围手术期管理清单.docVIP

围手术期管理清单 成都市第三人民医院 周箭 评估项目 序号 评审要点 是/否 评价方法（临床） 评价范围（职能部门） 备注 手术管理制度及落实 1 医院在登记的诊疗科目范围内开展手术，实行手术分级管理制度 执业范围（执业许可证诊疗科目），备案资料等，核查医院手术分级管理制度，医师是否合符资质要求。 1.医院未超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术； 2.手术分级管理制度。 2 医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度 手术科室/手术室是否有手术分级，手术医师资格分级授权（具体到个人）资料； 随机抽选医师手术清单，查阅手术医师授权档案资料；核查分级授权是否合理，本人是否知晓权限； 随机核查年度内开展手术的出院病历，获取更多数据。 1.医务部相应手术分级，手术医师资格分级授权资料；是否具体到手术医师个人；手术科室或手术室是否能查看手术医师权限； 2. 手术医师分级授权是否合理；手术医师本人是否知晓手术权限； 3.督查手术通知单的签发者未获得医院授权。 3 有重大手术（含疑难、毁容致残、特殊身份患者、需多学科协同、本医院新开展、请外院专家指导等特殊手术）报告审批管理制度与流程。 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 3.重大手术并发症（危及患者生命）及时报告。 查看医院重大手术报告审批制度是否知晓。 查看医院急诊手术管理制度或管理流程，医师知晓； 3.随机抽选手术医师，考核上述内容知晓率； 4.抽查重大手术审批资料；随机核 5.督查年度内开展Ⅲ、Ⅳ手术的出院病历。（酌情添加） 1.重大手术报告审批制度； 2.医院急诊手术管理制度或管理流程图，； 3.被访谈手术医师不知晓重大手术报告与审批途径，急诊绿色通道的流程，查看培训记录； 4.重大手术审批资料； 5.发现有重大手术并发症（危及患者生命）未记录上报医院，或记录上报但医务科无备案登记的。 4 医院建立病理标本管理制度等，手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断 查看医院病理标本管理制度临床知晓度； 查手术室与病理科交接病理标本纪录； 3随机抽查术后（术中有组织切除）归档病历。 4.是否在规定时间内（30分钟）完成术中冰冻病理诊断的； 5. 手术离体组织送检率是否能达到100%； 1.医院病理标本管理制度； 2.病理科相关规定？ 术前评估与准备 5 1.实行患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.实行术前讨论制度。内容包括： （1）患者术前病情综合评估。 （2）临床诊断.拟施行的手术方式.手术风险与利弊。 （3）术前准备。 （4）麻醉方法。 （5）遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，在病历中完整记录。 （6）风险预案，备血、出血，术中风险等等。 术前对患者病情综合评估不充分或未对异常检查结果进行分析处理； 2.术前诊断错误、诊断不明确或无手术适应症； 3.无手术风险评估或对风险估计不足（如：未明确是否有手术禁忌症）； 4.未选择最适宜手术方案； 5.未按规定组织进行术前讨论（重大手术.特殊患者手术及新开展的手术术前讨论须由科主任主持）； 6.术前未制定手术意外或并发症.合并症处理预案； 8．调整手术方案未分析记录。 1.检查资料记录； 2.输血管理规范； 6 手术前按时签署手术知情同意书.授权委托书及其他手术相关知情同意书。内容完整，完成及时性及规范性，列明术后近期及远期并发症等 现场查看，并核对外科系统科室（手术）运行病历 监管记录 术中安全 7 医院建立手术安全核查与手术风险评估制度。对标记方法、标记部位、标记实施者及患者参与有统一明确的规定，规范实施“三步安全核查” 现场跟踪手术病人，观察： 1.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位（重点：涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记）。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 1.手术安全核查制度，执行落实情况； 2.手术部位标识制度，执行落实情况； 8 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求规范操作 现场观察手术医师洗手、消毒、铺巾、操作是否规范，有无违反无菌操作规范。 手卫生制度 9 术后首次病程记录需有重点的术中所见、主要手术步骤、经过是否平稳及术后需要注意观察的事项。 手术记录书写及时规范，详细记录手术经过；手术记录.麻醉记录.手术护理记录单等相关记录的内容一致。 1.术后首次病程记录未记载有重点的术中所见、主要手术步骤、经过是否平稳及术后需要注意观察的事项。 2.手术方式和主要步骤记录过于简单或有错误； 3.各类记录单手术相关内容（例如：麻醉方式、手术名称