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流产后关爱（PAC）长效避孕示范基地申请表（2016年版.试行） 一、医院与科室基本信息 1.单位名称 2.单位地址 邮编 3.单位属类 1=综合医院 2=专科医院 3=计划生育科研/服务机构 4.单位级别 1 2 3 等级 甲 乙 5.单位性质 1=公立 2=民营 6.医院总床位数 张 7.是否设有专门计划生育门诊 1=是 2=否 8.是否设有单独计划生育科 1=是 2=否 9.计划生育科床位数 张 10. 2015年 负压吸宫流产例数 药物流产例数 11.开展PAC服务的时间__________年______月 12．计划生育门诊每日平均门诊量 二、服务制度与工作文件 是否有医院层面促进科室开展长效避孕知情选择和落实工作的政策支持： （1）提高长效避孕方法可及性政策支持（如药费占比） 1=是* 2=否 （2）有针对性的绩效考核和激励政策 1=是* 2=否 是否在首诊咨询、术前确认、术中落实和术后随访等关键环节，由相对固定或 是否建立首诊甄别制度，常规筛查高危/重点流产女性及伴月经过多/痛经流产女性 1=是* 2=否 是否优先推荐有长期避孕需求（2年内无生育计划）的流产女性落实长效避孕方法 1=是* 2=否 是否优先管理高危/重点流产人群，并强调流产后及时落实长效避孕方法 1=是* 2=否 是否建立长效避孕方法咨询和使用知情同意制度 1=是* 2=否 是否建立基于服务对象客观反馈和数据统计分析的动态持续改进制度，比如针对长效避孕知情选择工作的各服务环节中遇到的问题，及时沟通、总结、改进和评估效果是否建立促进长效避孕知情选择与落实的人员岗位与培训制度、绩效考核激励制度 1=是* 2=否 注：凡标有*号的选项，需要在后续初步实施方案中提供相关资料的文件（可复印件）/照片/实物等。 三、医护人员知识和技能 姓名 年龄 性别 职称 长效避孕专业知识（3） 长效避孕咨询技能（3） 长效避孕方法使用技术（3） 1．参与咨询/宣教的医生和护理人员简况： 注：（1） 编制情况 1=在编 2=退休返聘 3=聘用； （2）主要任务 1=医患咨询 2=集体宣教 3=手术操作 （可多选） （3）长效避孕专业知识、咨询技能和使用技术：1=优秀 2=熟练 3=有待加强 2. 最近3个月内人工流产数和流产后妇女落实以下避孕方法的人数： 负压吸宫术例数 药物流产例数 孕激素宫内节育器 带铜宫内节育器 皮下埋植剂 女性绝育手术 复方口服避孕药 避孕套 其他 四、预期建设时间与目标 预计 个月可达到PAC长效避孕示范基地授牌标准 承诺达到以下目标：流产后长效避孕方法（宫内节育装置，皮下埋植剂，绝育手术）立即落实率达到非意愿妊娠流产患者的 %； 五、院长及PAC项目负责人姓??? ?名：????????????? ? 姓??? ?名：????????????? ? 职 称：___________ 职 称：____________ 联系电话：????????????? ? ? 联系电话：???????????? ?? ? 邮??? ?箱：????????????? ? 邮??? ?箱：????????????? ? 签 名：?????????? ??? ? 签 名：?????????? ??? ? （加盖单位公章）