高危心律失常简单处理.docVIP

高危心律失常的简单处理 北京大学人民医院 作者：张海澄 因心律失常的发生可引起血液动力学明显的变化，危及患者的生命体征及意识，若不及时处理会引发急剧恶化，或原已有严重器质性心脏病的患者因发生心律失常，原有的心脏病和心功能明显加重、恶化，使患者处于极不稳定的状况，这些心律失常均应视为高危心律失常。 与一般性的心律失常不同，高危心律失常有着特殊的诊断与治疗要点，要求临床医师对其具备深刻的认识与扎实的理论基础，方能快速识别、及早处理，以免进一步蜕变恶化为室颤甚至猝死。 电复律是终止恶性室性心律失常的首选方法 恶性室性心律失常包括心室扑动、心室颤动、心室率极快而不规则的多形型及尖端扭转型室速。多形性室速的RR间期极不规则、ORS波形态随时変化，常难与室颤相区别。当存在以基线为中心呈扭转型多形性室速时称为尖端扭转型室速。多形性室速的血液动力学作用与室颤几乎相同，此外相当部分的室速可蜕化为室颤。 恶性室速心律失常持续存在时很快引起晕厥、抽搐、阿斯综合征、呼吸停止、瞳孔散大，在1分钟内进行电复律的成功率可达94％，而每延长1分钟，室颤阈增高10％，除颤成功率下降7％-10％。因此，在发生宽QRS波群心动过速时，首先应判断患者的意识是否发生改変、大动脉搏动是否存在，而不是听诊心音、测量血压脉搏、做心电图鉴别诊断等。一旦发生意识障碍、大动脉搏动明显减弱或消失，不应鉴别室性还是室上性，应立即电复律，在电复律设备能应用之前，坚持不懈进行有效的心外按压(快速压：100次/分、用力压：＞5cm)。但是，电复律对尖端扭转型室速、无脉搏型室速和过缓型室性心律等疗效不满意。 具体应用 一般第1次电复律的参考能量为：室速100-50 J，室扑和室颤300-400 J，体内电复律20-30 J，经食管电复律20-50 J，儿童电复律应＜50J，双相波复律时能量可减半。如要重复除颤应在5个CPR胸部按压与通气周期后进行。自动体外除颤仪的应用可使复律和除颤的成功率提高2-3倍。 药物治疗 预激综合征合并快速室率的心房颤动 预激综合征患者当旁路有前传功能、不应期较短、又发生房颠时，极快且不整齐的心房颤动波会选择性地沿旁路快速下传心室，从而引起快而不整齐的宽QRS波群心动过速，因其心电图表现为宽大畸形的QRS波且节律绝对不整齐，相对较易与室速相鉴别。尤其当患者旁路的前传不应期过短时，房颤异致的快速心室反应有可能恶化成室颤而发生猝死。 处理 对预激伴房颤，如血液动力学不稳定，首选同步心脏电复律；如血液动力学尚稳定，首选胺碘酮静脉输注(用法同室速)，禁用维拉帕米及洋地黄类药物。 心房扑动伴快速房室结下传 当房扑伴2:1下传突然变为1:1下传时，血液动力学迅即恶化，发生阿斯综合征。这可能与房扑时心功能受损、交感神经激活、房室结传导突然加速，尤其是应用抗心律失常药物治疗过程中，心房频率减慢，使1:1房室传导成为可能。 处理 一旦房扑转为1:1房室传导，应立即给予同步电复律，一般选择能量为50-150 J。迄今为止终止房扑最有效的药物是伊布利特，转复成功率可达70％，但应注意心电监测，警惕尖端扭转型室速的发生，必要时可先补押、补镁。 心房颤动伴极速心室率 对植入ICD患者进行的研究表明，18％的室颤和3％的室速甶房颤蜕化而来。快速心室率的房颤引发室颤的机制主要包括：快速的心室率激活交感神经系统，使室颤阈值降低；快速的心室率缩短舒张期，恶化心功能，使室早及 室早触发室颤的机会增高；房颤时RR间期的绝对不规整引起的短长短周期现象，增加室颤发生的风险。 处理 房颤心室率的控制可选а受体阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓，一般不难控制。 缓慢性恶性心律失常 缓慢性恶性心律失常多见于程度较重的病窦综合征及三度房室阻滞。心律低于40 bmp时，即使心脏正常，凭借增加每搏量的代偿作用已经不能完全抵消缓慢心率对心排血量的影响，患者会出现脑缺血(头晕、健忘〉、肌肉缺血(乏力)、心肌缺血(胸痛〉等全身缺血的症状，长此以往还可发生缓慢性心律失常性心肌病。三度房室阻滞患者近45％阻滞部位在希浦系，逸搏点的位置更靠下，逸搏心率慢、变时性差、稳定性差，极易发生晕厥、阿斯综合征甚至猝死。对三分支阻滞的患者亦应提高警惕，因其房室间传异极不稳定，心室逸搏点的部位常较低，易引发晕厥和猝死。 处理 急性可静脉输注异丙基肾上腺素或阿托品，植入临时心脏起搏器。长期治疗是植入永久性心脏起搏器。 临床上对于高危心律失常应当反复培训，力求做到熟练于心，可以快速识别、尽早处理，防治恶化蜕变发生猝死。对于潜在恶性心律失常，应提高认识，及早采取措施，此外还应注意水电平衡尤其是电解质紊乱、基础心脏病 状态、心功能情况等临床情况，注意心电图的细节改変，如QTc间期延长或缩短、窄而高的QRS波群、T波电交替、RonT室早、短长短周期现象等，以及早