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滨医临床专业OSCE考试第一站--病例分析【第一部分】 1st??闭合性腹部损伤 ? 一、???????病例摘要： 男性，42岁，上腹部撞击伤后疼痛2小时。 2小时前，患者在某金矿作业时，被巨石撞击至上腹部，遂感疼痛不适，且呈进行性加重。不伴恶心、呕吐，无昏迷及意识障碍，无胸闷、气急、呼吸困难等表现。未大便，小便正常。 体格检查：T37.6℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。 神志清，精神尚可，睑结膜苍白，巩膜无黄染，胸部无压痛，未触及异常，心肺听诊正常。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。血常规示：WBC10.5×109/L，GR85%，RBC2.25×1012/L，Hb85g/L，HCT0.25。腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。 问题：1、依据病历资料，该患者最应该考虑什么诊断？2、诊断依据是什么？ 3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？4、如果要行手术治疗，病情允许的条件下，该患者还应进一步做哪些化验及检查？5、应采取的治疗原则和措施有哪些？ 二、评分标准（一）初步诊断（3分）：闭合性腹部损伤；脾脏破裂。 （二）诊断依据（5分）：1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。2、体格检查：P110次/分，BP90/60mmHg。睑结膜苍白，腹式呼吸弱，左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。腹肌略紧张，剑突下及左侧腹部有压痛，轻度反跳痛，肝区、脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。4、血常规示：WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。5、腹部B超提示：脾窝及盆腔积液。（三）还应考虑的疾病（3分）：1、肝破裂：腹部疼痛较重，B超或CT检查提示肝周积液明显。右侧下腹部穿刺可抽出不凝血或胆汁样液体。剖腹探查可明确诊断。2、空腔脏器破裂：腹部疼痛剧烈，弥漫性腹膜炎明显。血象增高，腹部透视可见膈下游离气体。腹部穿刺。3、肠系膜血管破裂：腹痛较轻，CT检查提示腹腔积液，腹部透视未见膈下游离气体。（四）还应做的进一步化验及检查（3分）：腹部透视、血型、血交叉、输血前四项（表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）、胸部、腰椎正侧位片、骨盆正位片。 （五）治疗原则（1分）：急诊行剖腹探查、脾脏切除术。 ? 2st??病毒性肝炎 ? ?????????????????????????????病例一 一、病例摘要： 男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血。 查体：神清，巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 化验：ALT176U/L，TBIL85μmol/L ? 问题 1、该患者的初步诊断是什么？ 2、诊断依据有哪些？ 3、还应检查哪些项目？ 4、治疗原则有哪些？ ? 二、评分标准（满分15分） （一）诊断(5分) ?慢性乙型病毒性肝炎 （二）诊断依据(4分) 1、发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血； 2、巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣； 3、ALT176U/L，TBIL85μmol/L。 （三）进一步检查(3分) 1、肝胆脾彩超； 2、血凝分析； 3、血常规； 4、甲胎蛋白； 5、HBV-DNA； 6、乙肝五项。 （四）治疗原则：（3分） ?1、一般治疗； ?2、改善和恢复肝功能； ?3、免疫调节； ?4、抗肝纤维化； ?5、抗病毒治疗。 ? ? ? ? ? 病例二 一、病例摘要： 10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。 查体：巩膜黄染，肝肋下3cm、脾未触及 化验：ALT500U，胆红素85.5μmol/L，抗HAV-IgM（＋）。 ? 问题 1、该患者的初步诊断是什么？ 2、诊断依据有哪些？ 3、还应检查哪些项目？ 4、治疗原则有哪些？ ? 二、评分标准（满分15分） （一）诊断(5分) 甲型病毒性肝炎 （二）诊断依据(4分) 1、近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄； 2、巩膜黄染，肝肋下3cm、脾未触及； 3、ALT500U，胆红素85.5μmol/L，抗HAV-IgM（＋）。 （三）进一步检查(3分) 1、肝胆脾彩超； 2、血凝分析。 （四）治疗原则：（3分） 1、一般治疗； 2、改善和恢复肝功能； 3、免疫调节。 ? ? ? ? ? 病例三 一、病例摘要： 男性，65岁，发现丙肝抗体阳性3年，ALT时有增高。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血。 查体：神清，巩膜黄染，双肝掌，颈部见多个蜘蛛痣，肝脾肋