原发性骨质疏松症的诊断与治疗.docVIP

原发性骨质疏松症的诊断与治疗 章秋 安徽医科大学第一附属医院内分泌科 骨质疏松的定义与流行病学 1、骨质疏松的定义 骨质疏松症研究领域的变化，首先出现在对定义的修订。2002年美国医学权威机构NIH（国立卫生研究院the National Institutes of Health）正式提出：一种以骨强度降低使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病骨强度取决于骨量和骨质量。目前我国骨质疏松症患者约有8400万，占总人口的6.6%。每年因骨质疏松症而并发骨折的发病率约为9.6%，并有逐年增高的趋势。据世界卫生组织统计，骨质疏松的发病率已在世界常见病、多发病中跃居第七位。自八十年代开始，国外医学界掀起了对骨质疏松症的研究的热潮，并且成为一个迅速发展的领域。目前在世界范围内，已将防治骨质疏松症预防骨折和治疗高血压预防中风、治疗高血脂、预防心肌梗塞放到同等重要的地位。 65～70岁以上人群，其体内反映骨形成和骨形成的生化指标正常或降低，为低转换型骨质疏松，主要与年龄老化有关。 在骨骼的生长和发育过程中，由于骨转换的速度不同，不同年龄的骨量也不同。儿童时期骨形成超过骨吸收，骨量不断增加，一直持续到35岁时骨量达到峰值。一般女性自40岁，男性自50岁开始，骨吸收大于骨形成，骨的矿盐和基质均有减少，骨量趋于下降。骨质疏松症的发病率随年龄的增长而升高，有明显的性别差异，女性的骨质疏松不仅比男性出现得早，而且骨量减少的速度也快，皮质骨和松质骨皆有减少，松质骨的减少出现早且更迅速。 骨量减少的原因，不外乎青春期骨量积累不足，成人期骨丢失加速，或两者兼有。骨质疏松性骨折取决于骨峰值和骨量丢失速率两个主要因素。尽管后天因素如环境、营养、运动等对骨量的影响不容忽视，但人的峰值骨量约50%是由遗传因素决定的。 1、遗传因素：骨质疏松症多见于白种人，其次为黄种人，黑人较少；可见于一个家族的多名成员；有髋部骨折的母亲或姊妹者，其髋部骨折的危险性增加。肌肉的力量和骨的几何形态均受遗传因素影响。股骨颈轴线长度较短，其结构较稳定，如股骨颈轴线长度增加一个标准差，则髋部骨折危险性几乎增加一倍。在跌到过程中，身高对骨承受压力也起作用。 骨质疏松症作为一个多基因病，在人群中存在大量的遗传异质性及表现模拟，它可能是处于若干较小作用力的少数基因控制之下，而不是处于较大作用力的少数基因的控制，且不同种族间，控制基因不同。多种基因可能同时涉及骨量的获得和骨转换的调控。因此寻找相关基因，对于进一步探讨原发性骨质疏松症的诊断及治疗是至关重要的。 2、雌激素缺乏：骨质疏松症的发生在绝经后妇女特别多见，卵巢早衰者骨质疏松提前出现，这说明雌激素减少是一个重要的发病因素。一旦绝经，骨丢失加快数倍。绝经的头5~10年，每年骨量丢失率，小梁骨为2%~4%，皮质骨为1%~2%。累计丢失皮质骨量的10%~15%，小梁骨的25%~30%。绝经后的快速骨量丢失时期结束后，骨量丢失仍终生继续不断，其丢失速率则趋缓慢平稳。雌激素替代治疗可阻止上述骨量丢失。瘦型妇女较容易患骨质疏松并有骨折，而肥胖者则相对较少，因其血浆游离雌激素水平较高，这是脂肪组织中肾上腺雄激素转化为雌激素增多的结果。 雌激素缺乏容易有骨量丢失的机制不详，有关的证据如下：①骨局部产生的骨吸收细胞因子，如白介素1和6(IL-1,6)，肿瘤坏死因子(TNF)等。雌激素缺乏时，上述细胞因子明显增加，促进骨吸收。②护骨素（osteoprotegerin,OPG）,是肿瘤坏死因子受体家族的一种，能够抑制骨吸收。应用雌激素治疗能够刺激护骨素的产生。③骨局部产生的若干生长因子，如胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）、转移生长因子β（TGF-β）等，能够刺激骨形成。应用雌激素后能够刺激IGF-Ⅰ和TGF-β的产生。④雌激素缺乏 PTH的骨吸收作用增加 血钙水平轻度下降 PTH分泌减少 肾脏产生1,25(OH)2D减少 肠钙吸收减少。⑤已经证明成骨细胞存在雌激素受体。因此，雌激素缺乏可能直接抑制骨形成。 3、系统激素和调节因子的作用：参与骨重建的系统激素有①多肽激素如甲状旁腺激素（PTH）、降钙素（CT）、胰岛素和生长激素（GH）；②类固醇激素如1，25-（OH）2D3、糖皮质激素和性激素；③甲状腺素等。 PTH和1，25-（OH）2D3可促进破骨细胞前体细胞分化与融合，形成成熟的多核破骨细胞，同时活化已成熟的破骨细胞破骨功能。CT通过阻止破骨细胞前体的增殖和分化，抑制骨吸收。但有报告认为这种抑制在48~72小时后出现逃逸现象，且与CT的剂量有关。肾上腺皮质激素的体外研究显示其可抑制破骨细胞形成。而临床研究则证实其摄入能促进骨吸收。这主要是由于其抑制了肠道钙吸收的间接作用，使甲状旁腺活性增强，继发甲旁亢导致全面的骨吸收。甲状腺素