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他汀类药物在心血管疾病防治中的临床循证医学证据 天津医科大学第二医院 徐延敏 李广平 流行病学资料显示血浆胆固醇水平的升高与动脉粥样硬化性心脑血管事件存在明确的正相关性，随着总胆固醇水平的升高，心血管事件和病死率也增高。Framingham 研究显示总胆固醇每升高1％，心血管事件的发生率增加2％，临床研究显示降低总胆固醇水平可以显著改善患者的长期预后，危险程度越高的患者，降脂治疗后获益的程度越明显，降脂的幅度与心脑血管事件危险性降低呈显著的相关。 他汀类药物是目前临床应用最广泛，最重要降胆固醇药物，为3-羟基-3-甲基戊二酸辅酶（HMG-CoA）还原酶抑制剂，抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMG-CoA， 使胆固醇合成减少此外促进细胞膜上LDL-受体上调，LDL与受体结合后加速脂蛋白分解，促进胆固醇被细胞膜的利用或排外入胆汁。 大规模的临床试验显示他汀类药物在一级预防，二级预防，高危冠心病患者，急性冠脉综合症患者，均有降低TCLDL-C，TG的作用，对HDL-C有升高作用，冠心病的率和致残率明显隆低，总显著降低，心脑血管事件显著降低，而非心脑血管疾病死亡率（癌症，自杀等）并未增加，越来越多的循证医学证据充分肯定了他汀类药物带来的临床益处。他汀类药物已成为缺血性心血管疾病防治的主要武器，他汀时代已经到来。 他汀类药物对心血管疾病的一级和二级预防作用 20世纪后期多项大规模临床试验相继发表，为他汀在冠心病的一级和二级防治提供坚实的证据，西苏格兰冠心病预防研究WOSCOPS（west of cotland coronary prevention study）入选人群为尚未患冠心病的男性，LDL-C明显升高者（＞4.0mmol/l），采用普伐他汀与安慰剂对比，结果显示普伐他汀治疗组（40mg/d）LDL-C下降 26％，冠心病事件（非致死性心肌梗死或冠心病死亡）的相对危险降低31％，心血管总死亡率降低32％，而非心血管事件的死亡率并未增高，各种原因的总死亡率降低了22％。德克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究（air force/Texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS/TEXCAPS）为另一冠心病预防一级试验，入选人群为未患冠心病心肌梗死而LDL-C增高，平均达3.89mmol/HDL-C低于平均水平的高脂血症患者，采用洛伐他汀和安慰剂对比。结果显示洛伐他汀治疗组（20mg/d）LDL-C下降25％，首次冠状动脉事件的发生率下降37％，致死性或非致死性心肌梗死和不稳定性心绞痛的发生率分别下降了40％和30％，心血管事件的病死率下降25％。安哥鲁斯地那维亚心脏结局试验（AngloScandinavian cardiac outcomes trial，ASCOT）为一个国际多中心前瞻性随机开放双盲安慰剂对照联合降压降脂治疗。20 000名伴有多重冠心病危险因素的高血压患者，年龄4049岁，随机接受β-阻滞剂＋利尿剂，钙拮抗剂＋血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其中10 305名总胆固醇≤6.5mmol/患者，随机分为阿托伐他汀（10mg/d）组和安慰剂组，随访3.3年，结果显示阿托伐他汀治疗组与安慰剂组两组收缩压和舒张压控制水平一致，但阿托伐他汀使高血压患者的心肌梗死发生率降低36％，脑卒中发生率降低27％。 斯地那维亚辛伐他汀生存试验（Scandinavian simvastatin survival study4S）共入选4444名既往患心肌梗死或有心肌缺血证据的劳力型心绞痛或冠状动脉粥样化患者，总胆固醇（TC）为5.58.8mmol/L，甘油三酯TG≤2.8mmol/L，采用辛伐他汀20mg/d，必要时增加至40mg/d， 结果显示辛伐他汀使LDL-C降低35％，冠心病患者总死亡相对危险下降30％，冠心病死亡的危险性下降42％，主要冠脉事件下降34％，未增加非冠心病和非心脏病死亡事件。胆固醇和再发事件研究（cholesterol and ecurrent event trial，CARE）入选4159例患心肌梗死患者，基线TC＜6.20mmol/L，LDL-C 3.04.5mmol/L， TG＜4.0mmol/L， 采用普伐他汀40mg/d治疗并与安慰剂对比，结果显示普伐他汀治疗组，LDL-C降低28％，致死性冠心病事件与再发心肌梗死降低24％，脑血管意外事件减少31％。 普伐他汀长期干预缺血性疾病研究long-term intervention with Pravastatin in Ischemic Disease，LIPID）入选既往患心肌梗死或不稳定心绞痛患者，基线TC 4.07.0mmol/L，TG＜5.0mmol/L，采用普伐他汀40mg