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深圳市坪山区慈善会户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表 街道 社区 申请时间： 年 月 日 资助对象姓名 性别 民族 年龄 是否 低保户 身份证号码 联系电话 家庭住址 家庭人口（人） 家庭月人均 收入（元） 所患疾病 治疗机构 申请对象类型 （用“√”选择） ①□ ②□ ③□ ④□ ⑤□ 医疗费用支出情况（元） 合计 社保支付部分 自费部份 银行卡账号 银行卡开户行 申请人姓名 性别 年龄 与资助对象关系 身份证号码 联系电话 申请资助 具体理由 申请人签名： 社区工作站 意见 (盖章) 经办人： 联系电话： 年 月 日 社会事务办 意见 (盖章) 经办人 ： 联系电话： 年 月 日 慈善会意见 核定自费金额（元） 资助档次 资助金额（元） (盖章) 年 月 日 注：申请对象类型为：①家庭月人均收入低于我区最低工资标准1.5倍的居民；②生活困难的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、残疾军人、在乡复员军人（含带病回乡退伍军人）、“五老”人员（老堡垒户、老游击队员、老交通员、老苏区干部、老党员）；③生活困难的残疾人、孤寡老人、孤儿；④生活困难的独生子女家庭。⑤其它困难
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