教学查房胰腺癌..docVIP

查房形式 教学查房 主持者 陈莉 责任护士 陈臣、徐歆 参加者 陈莉 王丽萍 沈惠 胡妞妞 印坤 邰小芸 鄢传年 王亚芹 邹娜 叶蕊 陈臣 杨悦临 徐歆 王曦 查房主题 胰腺癌 时间 2013年11月10日 记录者 陈臣、徐歆 简要病史 胰腺癌、胃大部切除术后、胆囊切除术后、糖尿病 床号 6 姓名 李秀英 性别 女 年龄 85 现病史：患者一月前因丈夫去世逐渐出现纳差、乏力症状，不伴有腹 痛腹胀、腹泻黑便、发热黄疸等其他不适，未予重视。10天前逐渐出 现皮肤巩膜黄染，伴小便色黄，就诊于我院急诊，查总胆红素181U/L， 直接胆红素109U/L，给予“环丙沙星、甲硝唑、谷胱甘肽、天晴甘平” 等抗炎减黄治疗，皮肤巩膜黄染程度未见减轻，后渐感腹胀，并反复 发作恶心呕吐，进食后加重，呕吐为非喷射性，呕吐物为内容物，伴 有咖啡样杂质，查呕吐物隐血（—）。行腹部B超，检查提示:肝内多 发钙化灶肝内外胆管扩张。MRCP提示胰头颈部站位性病变，伴低位 胆管梗阻，肝内囊肿伴出血。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“胰 腺CA”收入我院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般， 食欲食量较差，睡眠情况良好，体重变化监测， 大便正常，小便色黄。体温未见异常。 主要检查、检查记录： 2013-9-7 肝功能检查：总胆红素181U/L，直接胆红素109U/L 2013-9-9 腹部B超检查提示：肝内多发钙化灶，肝内外胆管扩张 2013-9-11 MRCP提示：胰头颈部站位性病变伴低位胆管梗阻，肝内 囊肿伴出血 2013-9-17 胰腺CT平扫+增强：胰头部稍饱满，可见稍低密度组织肿 块影，约17.28*26.4大小边界不清。体尾部主胰管显示扩 张，门脉主干，肠系膜上静脉部分包绕，胃底静脉曲张， 肝左外叶囊肿。 2013-9-18 胃镜检查提示：反流性食管炎，吻合口炎 2013-9-23 查血生化示：血钾2.4mmol/L。予枸橼酸钾30ml分次口服 及氯化钾补液 2013-9-24 局麻下“行ERCP+胆管扩张+胆管金属支架置入术”。给 予禁食、抑酸、抑酶、抗炎、抗感染等对症处理，术后患 者无腹痛、发热等不主诉，术后3h淀粉酶376U/L。 血 钾2.9mmol/L，予氯化钾补液 2013-9-25 查血示：钾3.1mmol/L，氯95mmol/L。予枸橼酸钾口服 补充钾离子，浓氯化钠、氯化钾静脉输液补充电解质。 2013-10-05 血红蛋白：59g/L,报危急值。急查血常规示：血红蛋白 68g/L,白蛋白31g/L 2013-10-20 急查肾功示：钾2.9mmol/L,遵医嘱予5%葡萄糖氯化钠 500ml+10%氯化钾15ml+浓氯钠30ml静滴。 2013-10-21 患者呕吐物隐血试验++++，遵医嘱予凝血酶粉4000iu口 服 护理问题和措施 （1）禁食后，给予饮食指导，补充高蛋白及各种身体缺乏离子 （2）予清淡饮食，增加其食欲 （3）持续监测患者体内的水电解质变化情况，动脉血气检查 （4）建立静脉通路予静脉补充各种电解质，调节体内电解质平衡 P2、营养失调：低蛋白血症 与胰腺癌、进食后呕吐及疾病本身消耗有关。 （1）、补充液体和电解质，纠正水电解质紊乱，维持有效循环血量 （2）、观察患者的面色、皮肤的弹性等营养状况相关的体征，并定补充电解质及 蛋白质，预防电解质紊乱和低蛋白血症 （3）、准确记录尿量P3、皮肤完整性受损 与长期卧床、营养不良及体位有关（1）每班检查，评估患者皮肤情况，尤其是受压部位皮肤，有无压红、破损（2）衣着宜柔软、宽大，予气垫床，床铺应平整、洁净，适时给予 皮肤的按摩，以防局部组织长期受压、皮肤损伤，发生压疮或感染（3）做好皮肤清洁，修平患者的指甲，嘱患者无用手抓挠，以免皮 肤破损和感染（4）增强营养，给予足够的能量和蛋白质 （6）预防性地贴美皮康保护 P4、活动无耐力 与有关（1）严格卧床休息，减少心脏的负荷，同时高床头，利于肺扩张（2）遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅，定时监测血氧饱和度（3）保持房间温暖，需要时增加盖被，以防因寒冷引起血管收缩， 加重缺氧（4）做好病人的安全保障工作，床两侧架起床栏，防止坠床 （6）做好生活护理，24小时家人陪护 P5、预感性悲哀 与疾病治疗无效有关（1）（2）提高生活质量，完成她的愿望P6、知识缺乏 与有关 （1）向患者及家属介绍疾病有关的知识，使之正确认识疾病 （2）耐心解答患者及家属的疑问，使患者配合治疗P8、并发症：DIC、肾衰、低钾血症