护理计划上消化道出血..docVIP

护理查房：上消化道出血 病人资料： 现病史：兰芝芳，女性，76岁，5小时内呕血3次，前2次为暗红色血液，量少，第3次为暗红色血块，量共约500ML。伴黑蒙，大汗淋漓，感头晕，乏力急心悸，急转来院，收治病房。 既往史：否认肝炎，结核等传染病史。患者10年前有“胆囊结石”手术史，预防接种史不详。有日本血吸虫病疫水接触史，否认工业毒物等接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认药物及其他过敏史。否认家族中有传染病及遗传性疾病史。 生活状况和自理程度评价：食欲正常，以清淡为主。睡眠正常，常感疲劳，休息后体力恢复，排便，排尿正常。生活无规律。 心理社会评估：情绪紧张，焦虑。但能正确面对现实状况，思维正常，愿与人交谈，无经济问题。 身体评估：T:36.5oC，R：20次，BP：90/60mmHg,神志清楚，精神尚可，扶入病房，体位自主，查体合作，皮肤黏膜无淤点，无黄染,P:80次/分律齐，余无异常发现。 辅助检查：HB：76G/L，粪便OB试验（+++） 入院诊断：1.上消化道出血原因待查：食道胃底静脉曲张破裂可能，消化道溃疡可能 2.血吸虫肝纤维化失代偿 治疗经过：禁食，卧床休息，补充血容量，善宁降低门脉高压及补液止血治疗。病人主诉五小时内呕血3次，量约500ML。入院第4天转入外科，第5天咳嗽，为白色，量 ，第6天恶心，呕吐，为胃内容物，量 ，第17天呕血一次，为暗红色，量约 ，解柏油样黑便3次，不成形，量约 。第18天08：00在全麻下行脾切除+断流术，于14：50安返病房，生命体征平稳，心电监护，腹腔引流，胃肠减压，保留导尿，镇痛泵。第24天拔除胃管，第25天拔除腹腔引流及保留导尿管，小便自解。 护理诊断： 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：窒息。 护理目标： 三天内，病人主诉无心慌，口干，出冷汗，生命体征恢复正常。 一周内，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状。 病人痰液变稀，容易咳出。 一周内，病人主诉黑便次数，量减少或消失。 五天内，病人适应环境，睡眠正常。病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。 三天内，病人了解与疾病有关的危险因素。并能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反映。病人和家属了解为促进健康而制定的保健措施，了解手术前后相关知识。 病人无窒息发生。 护理措施： （一） 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。 监测心率，呼吸，血压情况。 加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 提供舒适的体位,避免长期受压，保持床单位平整清洁干燥。 呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理。 （二） 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。 （三） 取半卧位或坐位。 指导深呼吸和有效咳嗽。 遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。 保持舒适洁净的环境，室温在18~20oC。 （四） 出血期禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。 协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 知道家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。 密切观察继续出血情况和再出血情况。 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。 （五） 热情接待病人进入病房。 主动介绍管床医生和护士。 尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。 病情稳定后介绍病区环境，病房制度。 介绍同室病友，互相交流，加强沟通。 耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。 （六） 解释疾病有关危险因素。 针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。 解释各项检查前后的注意事项。 讲解手术前后的准备和注意事项。 指导病人按时服药。 辅导病人的工作，活动，休息，定期复查。 （七） 加强观察生命体征和呕吐情况。 保持身心两方面的休息，减少交流时间。 指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。 病人大量出血时，应及时通知医生。 床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。 效果评价