实用健康习惯与疾病史调查问卷..docxVIP

PAGE 16 PAGE 15 健康习惯与疾病史调查表 {no}编号|__||__| |__||__||__||__| 地区 调查对象 如果调查对象拒绝或者不能回答某项问题，请在相应的格子中填写999或9。 第一部分. 一 般 资 料 请调查员在调查前完成该部分的7个问题 1.01 组别|__|： 病例组=1 对照组=2 1.02 如果病例或者对照来源于医院，请填写医院名称 [编码]： 1.03 医院所在城市[编码]： 1.04 调查对象姓名：姓： 名： 1.05 性别|__|： 男性=1 女性=2 1.06 调查日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 1.07 调查开始时间 (请用24小时制): |__|__|点|__|__|分 介 绍 您好！ 为了了解居民健康状况和有关生活习惯，促进疾病防治工作，福建孟超肝胆医院开展居民健康状况调查。调查内容包括一般情况、生活习惯等。 衷心希望能得到您和您家人的大力支持和真诚合作！本次调查需调查员向您当面询问，可能给您及家人带来诸多不便，请予以谅解。对调查结果，我们将严格必威体育官网网址。如果您同意这项调查，请在下面签字。谢谢！ 调查对象签名：__________________________ 调查员签名：__________________________ 第一部分. 一 般 资 料 1.08 您的身份证号码：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 1.09 您的住宅固定电话：|__|__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__| (11-12码) 1.10 您的移动电话：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (11码) 您的亲属联系电话？ 1.11 您的电子邮箱地址： @ 1.11 您的家庭地址： 1.12 您的生日（阳历）：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 1.13 您的年龄：|__|__|__| 1.14 您目前的婚姻状况|__|: 未婚=0 在婚=1 丧偶=2 离婚=3 分居=4 同居=5 其它=6 拒绝回答=9 1.15 您的民族： |__|__| [民族编码] 1.16 您亲生父亲民族：|__|__| [民族编码] 1.17 您亲生母亲民族：|__|__| [民族编码] 民族编码： 01 汉族；20 畲族；04 回族；07 彝族；56 台湾；99 不清楚； 其他民族： 1.19 您的最高学历是：|__| 文盲=1 小学=2 初中=3 高中=4 大专及以上=5 拒绝回答=9 1.19 您的家庭年收入是：|__| 1万以下=1 1万-5万=2 5万-10万=3 10万-20万=4 20万及以上=5 拒绝回答=9 1.19 您目前居住地是农村还是城市：|__| 农村=1 城市=2 拒绝回答=9 1.20 您的身高（如果不清楚，请在调查现场测量）： |__|__|__|厘米 1.21 您的体重（如果不清楚，请在调查现场测量）： |__|__|__|公斤 1.22 您2年前的体重：|__|__|__|公斤